Compte rendu du congrès de la BSC - session 21

Le thème de la dyslipidémie chez les diabétiques était au coeur du congrès annuel de la BSC, qui s'est tenu le 7 février, avec une attention spécifique portée au sous-diagnostic et au sous-traitement de cette affection. La session a abordé deux questions clés : comment évaluer avec précision le risque cardiovasculaire des diabétiques et comment atteindre efficacement les objectifs en matière de cholestérol LDL chez ces patients ?

Introduction

Olivier Descamps - Centre Hospitalier Jolimont, La Louvière

Olivier Descamps a ouvert la session en soulignant les défis posés par l'estimation du risque cardiovasculaire (CV) chez les diabétiques, notamment les variations considérables dans les classifications du risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA) dans les recommandations de la Société européenne de Cardiologie (ESC) au fil des ans. Alors que les recommandations précédentes (2016, 2019) mettaient fortement l'accent sur le nombre de facteurs de risque et la durée de la maladie^1,2, les recommandations de 2021 ont simplifié la classification en considérant immédiatement les patients souffrant de lésions d'organes cibles (TOD) ou d'une MCVA comme courant un risque très élevé.³ En 2023, les recommandations de l'ESC ont introduit l'outil SCORE2-Diabetes, un calculateur de risque spécifique du diabète de type 2 (DT2).⁴ Cet outil calcule le risque d'événements CV à 10 ans et tient compte des facteurs spécifiquement liés au diabète, comme l'HbA1c, le débit de filtration glomérulaire (DFGe) et les complications diabétiques.

Toutefois, il reste à savoir si ces seuils de risque spécifiques pour le DT2 sont justifiés et comment ils peuvent être utilisés en pratique. Olivier Descamps a souligné que le risque CV des diabétiques est souvent sous-estimé et qu'une évaluation précise se révèle essentielle pour atteindre les objectifs thérapeutiques, tels que la diminution du cholestérol LDL.

En outre, il a noté qu'un grand pourcentage de patients n'atteignent pas leurs objectifs en matière de cholestérol LDL, quels que soient les seuils de risque utilisés. Bien que les recommandations de 2023 de l'ESC montrent de meilleurs résultats dans la réalisation des objectifs en matière de LDL, il reste difficile de traiter adéquatement tous les patients et d'atteindre la valeur de LDL souhaitée.

Cette session s'est donc concentrée sur deux questions clés : comment évaluer plus précisément le risque CV des diabétiques et comment atteindre plus efficacement les objectifs en matière de cholestérol LDL ? Des solutions possibles pour relever ces défis ont été passées en revue.

Clinical relevance of lipid changes in diabetic patients — their cardiovascular risk, often underestimated, is (very) high and how should we estimate it accurately?

Ernst Rietzschel - UZ Gent

Ernst Rietzschel a mis en évidence le risque de MCVA chez les patients souffrant de DT2, comparativement à la population générale. Les données de l'Emerging Risk Factors Collaboration (2010) montrent que le risque de MCVA est approximativement doublé dans cette population.⁵ Outre les MCVA, l'insuffisance cardiaque et les complications microvasculaires telles que la néphropathie et la rétinopathie sont également fréquentes, ce qui augmente encore le risque global. Des interventions précoces et ciblées s'avèrent donc cruciales.

Il a également évoqué l'évolution des recommandations de l'ESC pour la classification du risque CV chez les diabétiques entre 2019 et 2023.^2-4 Les recommandations de 2019 classaient principalement les patients sur la base de la durée de la maladie et de la présence d'une MCVA ou d'une TOD. En 2021, ceci a été simplifié, les patients souffrant d'une TOD ou d'une MCVA étant d'emblée considérés comme courant un risque très élevé. Les recommandations de 2023 ont affiné cette approche avec l'outil SCORE2-Diabetes, de sorte que les estimations du risque ont gagné en spécificité. Les patients souffrant d'une MCVA ou d'une TOD ont été classés dans la catégorie de risque très élevé. Les autres patients ont été classés dans les catégories de risque élevé, modéré ou faible en fonction de leur résultat à l'outil SCORE2-Diabetes (figure 1).

Enfin, l'orateur a fait part de son approche personnelle pour l'évaluation du risque CV chez les patients souffrant de DT2. Tout en reconnaissant l'utilité du calculateur de risque spécifique du diabète, il souligne que les seuils de risque non uniformes créent une complexité inutile et compliquent la mise en oeuvre des recommandations.

L'utilisation de cet outil n'est efficace que si toutes les données pertinentes sont disponibles, comme les lésions microvasculaires, la durée de la maladie, la protéinurie et le DFGe. Pour sa pratique, il préfère la simplicité des recommandations de 2021 à la complexité de celles de 2023. Il classe les jeunes patients ayant une maladie de courte durée dans la catégorie de risque modéré et ceux qui présentent des lésions organiques ou une MCVA dans la catégorie de risque très élevé. Selon lui, l'utilisation d'un objectif de LDL plus bas offre des avantages évidents en termes de réduction du risque, malgré une classification potentiellement plus stricte.

Undertreatment is a real problem: we have the tools to overcome it - we just have to use them!

Klaus G. Parhofer - LMU Klinikum, Université de Munich, Allemagne

Klaus Parhofer a souligné que le sous-traitement constitue un obstacle majeur dans la prise en charge des maladies CV. Il a fait référence à l'analyse SANTORINI⁶, qui a montré que seuls 18,6 % des patients à très haut risque atteignent leurs objectifs en matière de LDL, malgré les traitements disponibles. Des facteurs tels que des valeurs initiales élevées, l'intolérance aux statines, des préoccupations concernant les effets indésirables et des schémas thérapeutiques complexes contribuent à cette situation.

L'orateur a souligné l'importance des traitements combinés. Ainsi, dans le cadre d'études, l'acide bempédoïque associé à l'ézétimibe a permis de réduire le taux de LDL de 36,2 %. L'étude CLEAR OUTCOMES menée sur près de 14 000 patients intolérants aux statines a montré une réduction du LDL de 21,1 % après six mois, comparativement au placebo.⁷ Pour les patients souffrant de MCVA et d'hypercholestérolémie familiale, on peut obtenir une réduction de > 85 % avec des combinaisons de statines, d'ézétimibe, d'acide bempédoïque et d'inhibiteurs de la PCSK9. Pour les patients intolérants aux statines, ces associations permettent d'obtenir une réduction de 70-85 %.

L'étude SWEDEHEART a montré que l'ajout précoce d'ézétimibe aux statines après un infarctus myocardique permet un meilleur contrôle du LDL et du non-HDL. Les patients qui atteignent rapidement et durablement leurs objectifs en matière de LDL courent un risque considérablement moindre de complications CV.⁸

Enfin, Klaus Parhofer a présenté un algorithme de traitement pour l'abaissement du LDL, en commençant par des interventions sur le mode de vie et des statines. Si les objectifs ne sont pas atteints, on ajoute de l'ézétimibe, puis de l'acide bempédoïque et des inhibiteurs de la PCSK9 pour les patients à très haut risque. En dernier lieu, on peut envisager une aphérèse. Il a insisté sur le fait qu'une approche graduelle est cruciale pour réduire efficacement les risques CV.⁹

Conclusion

Cette session a clairement montré que la dyslipidémie chez les diabétiques constitue un facteur important, mais souvent sous-étudié, de l'augmentation des risques CV. Malgré les traitements disponibles, bon nombre de patients n'atteignent toujours pas leurs objectifs en matière de cholestérol LDL, ce qui contribue à l'incidence élevée des complications CV au sein de cette population. Les orateurs ont souligné l'importance d'une classification précise du risque, l'évolution des recommandations de l'ESC et l'introduction de l'outil SCORE2-Diabetes affinant encore la spécificité des estimations. Parallèlement, il est nécessaire de disposer de recommandations simples et uniformes pour faciliter la mise en oeuvre en pratique. En outre, les traitements combinés ont été présentés comme un outil crucial pour atteindre les objectifs en matière de LDL, l'acide bempédoïque et les inhibiteurs de la PCSK9 offrant des options complémentaires importantes, en plus des statines et de l'ézétimibe.

Références

1. Catapano, A.L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M.J., Drexel, H. et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J, 2016, 37 (39), 2999-3058.
2. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A.L., Koskinas, K.C., Casula, M., Badimon, L. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 2019, 41 (1), 111-188.
3. Visseren, F.L., Mach, F., Smulders, Y.M., Carballo, D., Koskinas, K.C., Bäck, M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J, 2021, 42 (34), 3227-3337.
4. Marx, N., Federici, M., Schütt, K., Müller- Wieland, D., Ajjan, R. A., Antunes, M.J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2023, 44 (39), 4043-4140.
5. Sarwar, N., Gao, P., Kondapally Seshasai, S.R., Gobin, R., Kaptoge, S., Di Angelantonio, E. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet, 2010, 375 (9733), 2215-2222.
6. Ray, K.K., Haq, I., Bilitou, A., Manu, M.C., Burden, A., Aguiar, C. et al. Treatment gaps in the implementation of LDL cholesterol control among high- and very high-risk patients in Europe between 2020 and 2021: the multinational observational SANTORINI study. Lancet Reg Health Eur, 2023, 29, 100624.
7. Nissen, S.E., Lincoff, A.M., Brennan, D., Ray, K.K., Mason, D., Kastelein, J.J. et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med, 2023, 388 (15), 1353-1364.
8. Bäck, M., Leosdottir, M., Hagström, E., Norhammar, A., Hag, E., Jernberg, T., Wallentin, L. et al. The SWEDEHEART secondary prevention and cardiac rehabilitation registry (SWEDEHEART CR registry). Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes, 2021, 7 (5), 431-437.
9. Parhofer, K.G., Laufs, U. Lipid Profile and Lipoprotein(a) Testing. Dtsch Arztebl Int, 2023, 120 (35-36), 582-588.