Après avoir déterminé que le patient souffre de fibrillation auriculaire (FA), on instaurera un traitement en fonction du timing d'apparition (FA de novo, paroxystique, persistante ou permanente) et des facteurs de risque et pathologies sous-jacents.^1,2 Les recommandations européennes suggèrent une approche holistique, en tenant compte de l'avis du patient, et le traitement des comorbidités.¹ Les deux principaux axes thérapeutiques sont une (éventuelle) anticoagulation adaptée et le traitement de la symptomatologie avec le contrôle de la fréquence et/ou du rythme. L'existence d'une FA asymptomatique est très incertaine. La classification EHRA peut être utile pour évaluer l'effet du traitement. L'anticoagulation a été abordée dans un précédent article de cette série.²

S'il existe un facteur déclenchant clairement démontré et s'il s'agit d'un épisode unique, on peut s'abstenir d'un traitement chronique. Une FA récurrente (paroxystique), persistante ou permanente doit être traitée. Des études récentes ont montré qu'en cas de FA d'apparition récente (moins d'un an), le contrôle du rythme donne de meilleurs résultats que le traitement standard.³ Outre les antiarythmiques, on peut également déjà opter pour une ablation par cathéter à un stade précoce.^4,5

Traitement antiarythmique

Le traitement antiarythmique à visée chronique diffère quelque peu du traitement de la période aiguë, et il sera à nouveau adapté en fonction du tableau clinique et du patient. On recourt souvent à une double stratégie, avec un contrôle de la fréquence et du rythme.

Le contrôle de la fréquence vise à maîtriser la symptomatologie ou l'impact sur la fonction cardiaque. Cet objectif est atteint si on parvient à réduire la fréquence ventriculaire à moins de 110 battements par minute et si tous les paramètres de l'insuffisance cardiaque régressent. Les médicaments oraux sont présentés à la figure 1. Si la fraction d'éjection est basse, on évitera les antagonistes calciques. Si on se limite au contrôle de la fréquence, les antiarythmiques de la classe Ic n'ont aucune place.

L'amiodarone est considérée comme un dernier recours. En cas d'urgence, on peut administrer du métoprolol ou de l'esmolol par voie intraveineuse. L'amiodarone IV est réservée aux patients instables.

Le contrôle du rythme vise à rétablir le rythme sinusal via des médicaments administrés par voie intraveineuse ou orale, et à maintenir ce rythme par la suite.⁶ La cardioversion électrique peut être répétée si l'évolution naturelle ou les médicaments ne permettent pas d'atteindre cet objectif. Une méta-analyse a montré que le traitement antiarythmique chronique augmente la mortalité (en particulier la quinidine et le sotalol).⁷ La dronédarone est sûre si la fonction est bonne ou modérée, même en cas de cardiopathie ischémique.⁷ La flécaïnide et la propafénone doivent être associées à un bêtabloquant et sont contre-indiquées en cas de dysfonction, d'hypertrophie sévère ou de cardiopathie ischémique. Entre-temps, il est apparu que des médicaments tels que le sotalol peuvent malgré tout être utilisés en toute sécurité, moyennant quelques précautions.^3,8 Des doutes subsistent également en ce qui concerne l'amiodarone.⁹

Ablation par cathéter

Les interventions chirurgicales pour traiter la FA sont connues depuis les années '60 (développements successifs jusqu'à la procédure Cox-Maze IV).¹⁰ Les premières tentatives d'intervention par cathéter s'en sont inspirées.¹¹ L'ablation chirurgicale a toujours une place en cas d'interventions conjointes, ou après l'échec d'une ablation par cathéter, et peut également être réalisée par thoracoscopie.¹² L'avantage est qu'il est possible d'enlever l'auricule gauche. Après que Haissaguerre a démontré qu'il était possible de traiter l'activité ectopique dans les veines pulmonaires (figure 2) au moyen d'une ablation par cathéter (endocardique), cette approche a rapidement gagné du terrain.¹³

Initialement, on a surtout amélioré la technique, parce que l'ablation au niveau des veines pouvait provoquer une sténose.^14,15 Dans un deuxième temps, plusieurs études ont été menées pour mieux comprendre la position de l'ablation par cathéter comparativement au traitement médicamenteux.

Preuves en faveur de l'ablation par cathéter

Comparativement à une intervention factice, l'ablation par cathéter améliore la qualité de vie et raccourcit le temps passé en FA.¹⁶ En tant que traitement de première ligne, l'ablation par cathéter a donné de meilleurs résultats que les antiarythmiques dans toutes les études randomisées (FA paroxystique), à l'exception de l'étude MANTRA à court terme, où le suivi à long terme était meilleur en cas d'ablation.^{17,18,19,20,21,22} Trois des cinq études initialement positives ont utilisé le cryoballon, une procédure plus standardisée que la radiofréquence (RF). Pour l'insuffisance cardiaque (avec une FA plus persistante), les études ayant inclus plus de 200 patients montrent une réduction de la mortalité comparativement au contrôle de la fréquence ou au traitement médicamenteux, à l'exception de l'étude RAFT-AF.^{23,24,24,26,27} Ici aussi, une ablation précoce augmente les chances de guérison.

Ablation par radiofréquence

En principe, l'isolation des veines pulmonaires par RF (point par point) est possible, avec guidage radiologique ou échocardiographique intracardiaque, mais elle est le plus souvent réalisée à l'aide d'une cartographie électroanatomique (CARTO, Ensite, Rhythmia …). Les lésions (points) doivent être suffisamment proches les unes des autres pour créer une ligne continue (figure 3). Ces lésions doivent être transmurales, mais ne peuvent pas causer de dommages collatéraux. En principe, on dispose d'informations à propos du contact avec les tissus, de l'énergie délivrée et de la température atteinte. Les cathéters de RF focaux constituent la solution la plus simple pour les autres lésions (linéaires, autres foyers). Récemment, on a développé des concepts d'électrodes de RF multiples pour simplifier le flux de travail.

Cryoablation

La cryoablation est utilisée depuis longtemps par les chirurgiens cardiaques. La cryoablation focale présentait les mêmes limites que l'ablation par RF point par point, mais le développement d'un ballon pour l'ablation dans l'antre des veines pulmonaires a marqué un tournant en termes d'efficience et d'efficacité pour la FA paroxystique (figure 4).^28,29 Dans des études randomisées multicentriques, la non-infériorité comparativement à la RF a été démontrée pour la FA paroxystique et persistante.^30,31 Dans de grands registres (données real-world), il apparaît que la cryoablation donne souvent de meilleurs résultats que la RF.^32,33

Électroporation (ablation par champ pulsé, PFA)

À la fin des années '80, des voltages à haute énergie, délivrés dans un laps de temps très court, ont été testés chez des chiens, avant d'être utilisés chez l'homme.^34,35 Ce n'est que récemment que des études continues ont abouti à des utilisations pratiques de cette énergie (électroporation), qui s'avère sélective du tissu cardiaque (figure 5).³⁶ Les premiers résultats obtenus avec un développement 'single shot' sont prometteurs comparativement à la cryoablation et à la RF.³⁷ Un cathéter à électrodes multiples (figure 5) s'avère même efficace en cas de FA persistante de longue durée.^38,39 Un grand registre multicentrique a confirmé le profil de sécurité de la PFA.³⁸

Complications de l'ablation par cathéter

Toute procédure impliquant un cathétérisme cardiaque peut entraîner des complications. Un volume important d'interventions, l'expérience et l'amélioration du matériel utilisé ont permis de réduire considérablement le nombre de complications.⁵ On rapporte un taux de mortalité de 1/1000 procédures. La principale complication est la fistule atrio-oesophagienne, qui ne se produirait plus avec l'électroporation, le risque étant de 1/500 avec la RF et < 1/5000 avec la cryoénergie.⁴⁰ On a observé des spasmes coronariens imprévus avec l'électroporation (< 0,2 %).³⁸ La tamponnade péricardique et les lésions vasculaires par perforation restent de l'ordre de 1 %. La sténose des veines pulmonaires et la paralysie phrénique permanente doivent être évitées par des mesures préventives pendant l'opération. L'AIT, rare (0,5 %), justifie l'héparinisation avant même la ponction transseptale. On a observé des lésions cérébrales asymptomatiques de signification incertaine à l'imagerie cérébrale, tant avec la radiofréquence que la cryothérapie et la PFA. Parmi les effets indésirables rares et parfois méconnus, citons un retard de vidange gastrique et la rigidité auriculaire gauche (après une ablation étendue), avec des symptômes tels qu'une hypertension pulmonaire.

Isolation des veines pulmonaires (IVP) seule ou lésions additionnelles ?

L'IVP est la pierre angulaire de toute ablation, qui inclut également l'antre (la large bordure qui entoure les veines, figure 4). Ceci permet également d'agir de manière significative sur l'innervation des oreillettes, car de nombreux ganglions sont situés dans cette région. Pour une FA paroxystique, c'est probablement suffisant, de même que pour une FA persistante de courte durée avec une anatomie normale.

En cas de flutter droit documenté, l'ablation de l'isthme cavotricuspide est nécessaire. En cas de flutter auriculaire gauche documenté (figure 6), la cartographie permet d'identifier le circuit, de manière à éviter un flutter (souvent autour de la valve mitrale, et également en cas d'IVP incomplète). Le débat reste vif sur les interventions additionnelles à réaliser en cas d'oreillettes de grande taille et de FA persistante prolongée. Les grandes études randomisées n'ont pas réussi à démontrer l'utilité de lignes additionnelles, bien qu'on ait tendance à admettre l'utilité d'une isolation de la paroi postérieure.⁵ Le risque de complications est plus élevé avec la mise en place de lignes supplémentaires comparativement à l'IVP seule. La modification du substrat avec l'élimination du myocarde à faible voltage semble prometteuse.⁵ L'intelligence artificielle s'est avérée prometteuse pour la reconnaissance des électrogrammes anormaux.⁴¹

Ablation par cathéter et anticoagulation périprocédurale

Il est admis qu'il faut administrer une anticoagulation trois semaines avant l'intervention, et jusqu'à deux mois après. Par la suite, les décisions sont prises en fonction du risque thrombotique sousjacent et non en fonction de l'efficacité supposée de l'intervention.^1,5 Pendant l'intervention, on administre de l'héparine. Une interruption minimale de l'anticoagulation (une dose de DOAC non administrée) est probablement acceptable.

Conclusion

Actuellement, le consensus est que l'ablation par cathéter est préférable à un traitement antiarythmique pharmacologique. Ceci est certainement vrai pour la FA paroxystique et la FA persistante de courte durée. Il est essentiel d'effectuer une bonne IVP avec extension antrale lors de l'intervention initiale. Cela ne signifie néanmoins pas que l'utilisation correcte et la connaissance des antiarythmiques soient inutiles, même après une ablation par cathéter.

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