Compte rendu du congrès de l'ESC

Les trois piliers dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire

Gregory Lip (Royaume-Uni) a discuté de l'approche structurelle de la fibrillation auriculaire (FA). Les recommandations américaines et européennes mettent toutes deux l'accent sur ce concept, mais il est présenté différemment. Les recommandations américaines les plus récentes, datant de fin 2023, proposent les trois piliers suivants (figure 1) :

• Évaluation du risque d'AVC et du besoin d'anticoagulants ;
• Prise en charge des facteurs de risque ; et
• Prise en charge des symptômes (contrôle du rythme versus de la fréquence).

Les recommandations américaines donnent également un bel aperçu des facteurs de risque de FA qui doivent être pris en charge : insuffisance cardiaque, exercice physique, hypertension artérielle, diabète, tabagisme, obésité, alcool et apnées du sommeil (à retenir grâce au moyen mnémotechnique HEAD2TOES) (figure 1).¹

Dans les recommandations européennes précédentes, on évoquait l'approche ABC de la FA: Avoid stroke (prévention des AVC), Better symptom management (meilleure prise en charge des symptômes), Cardiovascular and other comorbidities (comorbidités cardiovasculaires et autres). Ainsi, bien que la formulation soit différente, il s'agit essentiellement des trois mêmes piliers de l'approche structurée de la FA.² Dans les toutes nouvelles recommandations européennes, l'approche a été rebaptisée AF-CARE :

• Comorbidités et facteurs de risque ;
• Prévention des AVC ;
• Diminution des symptômes (contrôle du rythme versus de la fréquence) ; et
• Évaluation et réévaluation.

Cette adaptation met l'accent sur deux points importants de l'approche structurelle de la FA : l'importance de la prise en charge des comorbidités figure au premier plan, et on insiste sur l'évolution dynamique du risque d'AVC, de la clinique et des comorbidités.³

L'approche structurée de la FA a un effet cliniquement significatif prouvé. Ainsi, une méta-analyse a montré qu'avec l'approche ABC, on observait une diminution de 58 % de la mortalité totale, de 63 % de la mortalité cardiovasculaire, de 45 % des AVC et de 31 % des hémorragies majeures.⁴

Gregory Lip a également souligné que l'impact clinique d'un facteur de risque de FA peut changer au fil du temps, le meilleur exemple étant le sexe féminin. Dans les études plus anciennes sur la FA, les femmes souffrant de FA présentaient un risque d'AVC ischémique supérieur de 20-40 % à celui de leurs homologues masculins. L'anticoagulation était moins souvent utilisée chez les femmes et les AVC étaient plus graves. Toutefois, des données plus récentes indiquent que le risque global d'AVC diminue et que la différence entre les sexes a disparu.⁵ C'est notamment cette observation qui a conduit à l'adaptation du score CHADS-VASc en score CHADS-VA dans les nouvelles recommandations européennes (c.-à-d. sans inclure le sexe féminin comme facteur de risque pour évaluer la nécessité d'une anticoagulation).³

Pourquoi la durée de la fibrillation auriculaire devrait-elle être un critère d'évaluation dans les études portant sur l'ablation ?

Carina Blomstrom-Lundqvist (Suède) a plaidé pour l'utilisation du fardeau de FA dans les études sur l'ablation, au lieu de la classique dichotomie « récidive/pas de récidive ». Le seuil de 30 secondes de FA (ou de flutter auriculaire ou de tachycardie auriculaire) reste pour le moment la référence pour parler de récidive dans les études sur l'ablation, et il est également préconisé dans le récent document de consensus européen sur l'ablation de FA.⁶

Cependant, l'utilisation du fardeau de FA implique certaines difficultés. Il n'existe actuellement aucune définition universelle. La nécessité d'utiliser des Holters ou des moniteurs cardiaques implantables rend le fardeau de FA moins facile à utiliser. Il est frappant de voir que l'actuelle classification de la FA (paroxystique, persistante ou permanente) correspond mal au réel fardeau de FA, comme l'a élégamment démontré une étude incluant des patients porteurs de dispositifs implantables.⁷

On sait que l'utilisation de la dichotomie « récidive/pas de récidive » sous-estime systématiquement l'efficacité d'une ablation. Dans l'étude CIRCA-DOSE, l'efficacité à un an d'une ablation de FA était de 53 % si on se basait sur la survenue d'une récidive, mais > 98 % si on se basait sur la réduction du fardeau de FA.⁸ L'étude CLOSE to CURE a élégamment démontré que les classiques courbes « time to event » ne font que s'aggraver au fil du temps et qu'elles ne tiennent pas compte de la régression de la FA.⁹

Le fardeau de FA est en outre pertinent d'un point de vue clinique, étant donné qu'il a un effet prouvé sur plusieurs critères d'évaluation. Dans des études incluant des patients porteurs d'un implant cardiaque (pacemaker, défibrillateur ou moniteur cardiaque implantable), on a démontré que la réduction du fardeau de FA est un facteur prédictif de l'amélioration de la qualité de vie, plus que la durée d'un épisode de FA et la fréquence des épisodes.¹⁰ Dans l'ECR CIRCA-DOSE, on a démontré que le fardeau de FA est un facteur prédictif du recours aux soins de santé. Un fardeau de FA post-ablation > 0,1 % était corrélé à une utilisation plus importante des ressources de santé (visite aux Urgences, hospitalisation, cardioversion ou nouvelle ablation). La même étude a également montré que le même seuil était associé à une qualité de vie moindre.11 En outre, le fardeau de FA a un effet direct sur la mortalité. L'étude CASTLE-AF a démontré qu'un fardeau de FA > 50 % six mois après la randomisation était associé à une mortalité plus élevée, contrairement à une récidive de FA selon la définition classique (> 30 s).¹² En outre, l'association entre le fardeau de FA et le risque d'AVC est connue depuis longtemps.¹³

Ablation par champ pulsé : va-t-elle remplacer la radiofréquence et l'ablation au cryoballon ?

Tom De Potter (OLV Aalst) a donné son avis sur l'avenir de l'ablation de FA. Sur ce plan, il voit un rôle important pour l'ablation par champ pulsé (PFA). Dès les premiers jours de la PFA, cette nouvelle forme d'énergie prometteuse a suscité un vif intérêt, essentiellement dû au meilleur profil de sécurité résultant de sa cardiosélectivité.

Au cours de la dernière décennie, on a assisté à une croissance exponentielle du nombre d'ablations de FA effectuées. Dans les prochaines décennies, cette évolution se poursuivra, d'une part en raison de l'augmentation de la prévalence de la FA, et d'autre part de l'indication plus forte pour une ablation de FA dans les recommandations internationales.³ Ici, la PFA offre potentiellement une solution, étant donné qu'elle implique des procédures plus courtes et une courbe d'apprentissage limitée.¹⁴

L'étude ADVENT a comparé la PFA et l'ablation thermique (radiofréquence ou cryoballon) dans une population de 607 patients souffrant de FA paroxystique réfractaire à au moins un antiarythmique. Cette première (et pour l'instant unique) étude comparative a montré la non-infériorité - en termes de résultats cliniques - de la PFA comparativement aux sources d'énergie thermique : aucune différence entre les risques de récidive après un an (environ 30 %). Il n'y avait pas de différences statistiques sur le plan du risque de complications. Toutefois, on a déploré un décès dans le groupe PFA, suite à une tamponnade.¹⁵

Récemment, on a publié des données RWE concernant 17 000 patients ayant subi une isolation des veines pulmonaires (IVP) par PFA. Cette publication montre que le risque de complications est faible. Aucun patient n'a présenté de fistule oesophagienne, de sténose des veines pulmonaires ou de paralysie du nerf phrénique (bien qu'une parésie transitoire du nerf phrénique ait été observée dans 0,06 % des cas). La complication la plus fréquente reste vasculaire (2,5 %). On a observé une tamponnade dans 0,36 % des cas et un AVC/AIT dans 0,12 % des cas. Heureusement, les complications énergétiques spécifiques propres à la PFA étaient également rares : spasmes coronariens (0,14 %) et insuffisance rénale due à une hémolyse (0,03 %). On a noté 0,03 % de décès. Il est frappant de constater que, contrairement à la durée de la procédure, l'expérience croissante était associée à une diminution des complications.¹⁶

Cependant, il est encore trop tôt pour abandonner les sources d'énergie thermique pour une ablation de FA. Dans une étude récemment publiée comparant les procédures redo après une primo-IVP par PFA ou cryoballon, on ne note pas de différences au niveau du schéma de reconnexion des VP entre les deux formes d'énergie. En outre, la forte proportion de patients présentant une reconnexion des VP est comparable (environ ¾ des patients présentaient une reconnexion des VP, et on observait environ 1/3 de veines pulmonaires reconnectées lors d'une nouvelle procédure suite à une récidive de FA).¹⁷ Cette observation est frappante, car elle contraste fortement avec le statut chronique de l'IVP de 100 %, rapporté dans les études de remapping initiales (il s'agissait d'une procédure de remapping planifiée, 3 mois après la procédure index, indépendamment d'une récidive de FA).¹⁸ Un autre argument en faveur des sources d'énergie thermique pour l'IVP est l'absence d'effet sur le système nerveux autonome avec la PFA. Le système nerveux autonome a un effet important sur l'apparition et la progression de la FA et cette cible physiopathologique n'est donc pas affectée par la PFA.¹⁹

Pour conclure, il est encore important de noter que nous travaillons actuellement avec des plates-formes de PFA de première génération, contrairement aux autres formes d'énergie dont le matériel a déjà connu toute une évolution. On peut s'attendre à ce que les nouvelles générations de plates-formes de PFA permettent d'obtenir des résultats cliniques encore meilleurs, avec un risque de complications de plus en plus faible.

Références

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