Une patiente âgée de 85 ans se présente au service des Urgences pour faiblesse générale et bradycardie. Le diagnostic initial consiste en un urosepsis et un bloc AV complet avec rythme d'échappement à 43/min. Un traitement par isoprotérénol est instauré, donnant un rythme d'échappement jonctionnel à 55/min. Quelques heures plus tard, la patiente se présente au service des Soins intensifs avec l'ECG illustré à la figure 1.

L'ECG à 12 dérivations montre un bloc AV complet avec un rythme sinusal à environ 100/min (figure 2). Le rythme d'échappement jonctionnel initial n'est plus présent et l'ECG montre désormais un rythme d'échappement ventriculaire avec de fréquentes extrasystoles ventriculaires. Au milieu de l'ECG apparaît une tachycardie à complexe QRS large et polymorphe, présentant les caractéristiques typiques des torsades de pointes (TdP).¹ Cette présentation électrocardiographique typique des TdP comprend :

• une succession d'extrasystoles ventriculaires à couplage court ;
• une pause compensatoire après l'extrasystole ventriculaire précédente ;
• à nouveau une extrasystole ventriculaire à couplage court, qui résulte en une séquence qui réalise un couplage court-long-court, déclenchant la TdP ;
• une phase où la tachycardie est initialement accélérée ;
• le profil typique des TdP, avec variation de l'axe et de l'amplitude des complexes QRS autour de la ligne isoélectrique.

Les TdP constituent la complication la plus grave survenant typiquement en marge du syndrome du QT long acquis.¹ Dans ce cas, on note la présence de différents facteurs de risque de syndrome du QT long acquis.² En effet, le risque de syndrome du QT long acquis est augmenté chez les femmes et chez les patients âgés de 65 ans ou plus. Cette patiente prend par ailleurs de la sertraline, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, connu pour présenter un risque conditionnel d'allongement de l'intervalle QT.³ Au moment de son admission au service des Urgences, cette patiente avait un intervalle QT corrigé de 523 millisecondes selon la formule de Fridericia. La combinaison de ces facteurs de risque, le bloc AV complet avec bradycardie et la fréquence élevée des extrasystoles ventriculaires sous traitement par isoprotérénol sont à l'origine de cette arythmie.

Le terme TdP a été introduit en 1966 par Dessertenne en raison du profil typique à l'ECG.⁴ Chaque dérivation de l'ECG présentant des données de son vecteur correspondant à travers le coeur, ce phénomène ne peut pas être vu dans toutes les dérivations. Les TdP sont souvent autolimitantes, mais elles peuvent aussi évoluer en fibrillation ventriculaire et conduire à une mort subite cardiaque. La propriété autolimitante implique un flou quant à l'incidence réelle des TdP. Chez les patients hospitalisés, l'incidence de TdP parmi les patients atteints d'un syndrome du QT long acquis a été estimée à 0,016 % par an sur la base de données collectées sur une période de trois ans dans un hôpital de soins tertiaires.⁵

Référence

1. Lee, W., Vandenberk, B., Raj, S.R., Lee, S.S. Prolonged QT Interval in Cirrhosis: Twisting Time? Gut Liver, 2022, 16 (6), 849-860.
2. Vandael, E., Vandenberk, B., Vandenberghe, J., Willems, R., Foulon, V. Risk factors for QTc-prolongation: systematic review of the evidence. Int J Clin Pharm, 2017, 39, 16-25.
3. Woosley, R.L., Romero, K.A. www. Crediblemeds.org, QTdrugs List, (1st September 2020), AZCERT, Inc. 1822 Innovation Park Dr., Oro Valley, AZ 85755.
4. Dessertenne, F. [Ventricular tachycardia with 2 variable opposing foci]. Arch Mal Coeur Vaiss, 1966, 59 (2), 263-272.
5. Vandael, E., Vandenberk, B., Vandenberghe, J., Pince, H., Willems, R., Foulon, V. Incidence of Torsade de Pointes in a tertiary hospital population. Int J Cardiol, 2017, 243, 511-515.