Malgré l'introduction de nouveaux traitements pour l'insuffisance cardiaque, la digoxine continue d'être utilisée, surtout s'il est également question de fibrillation auriculaire. Il existe pourtant des arguments laissant présumer que la mortalité augmente avec l'usage de digitaliques. Dans cette revue, nous résumons les preuves concernant l'utilisation de la digoxine dans les deux affections.

Introduction

L'extrait des feuilles de Digitalis purpurea (digitale pourpre) a longtemps été connu, y compris dans nos contrées, comme un médicament qui « suyvert ende purgeert die borst ende doet die taye fluymen lossen ende rijp worden » (nettoie et purge la poitrine, tout en décollant et en fluidifiant les glaires épaisses).¹ Une étude systémique de William Withering, publiée en 1785 sous le titre « An account of the Foxglove », a positionné la digitale dans notre pharmacopée pour le traitement du « dropsy » (oedème ou, plus largement, insuffisance cardiaque) et, plus tard, en cas de rythme cardiaque irrégulier et rapide, aujourd'hui connu sous le nom de fibrillation auriculaire (FA).² Jusque dans les années 1990, et même après, les manuels de cardiologie déclarent que la digoxine est importante dans le traitement de la FA.^3,4,5 Mais, avec la digitale, la marge entre dose efficace et dose toxique est hélas très étroite. Anorexie, vomissements, troubles neurologiques et toxicité oculaire (vision de cercles jaunes), mais aussi bradycardie et certaines formes de tachycardie ventriculaire, survenaient surtout avec les préparations plus anciennes, mais aussi avec la digoxine plus standardisée, à clairance essentiellement rénale.³ On espérait surtout que le dosage de la digoxine dans le sérum en réduirait la toxicité. Il existe en outre des anticorps spécifiques de la digoxine. Ceux-ci sont indiqués en cas de complications vitales.^3,4 Dans la présente revue, nous souhaitons résumer les preuves concernant l'utilisation de la digitale (ou mieux, de la digoxine) dans la FA et/ou l'insuffisance cardiaque (IC) dans une période d'ablation par cathéter et après l'introduction de l'usage simultané précoce de médicaments selon les dernières directives en date pour l'IC.⁶

L'oeuf ou la poule

La FA et l'IC sont souvent observées ensemble. La FA provoque ou aggrave l'IC par la perte de la contraction auriculaire, la fréquence ventriculaire élevée, l'épuisement du substrat énergétique et l'irrégularité. L'IC crée une surcharge de volume et de pression dans l'oreillette, ce qui complète le cycle. Une FA de longue date s'accompagne de modifications dans le tissu, ce qui entretient et perpétue la FA.⁷ Une FA d'apparition récente ou de novo au moment de l'hospitalisation est associée à un très mauvais pronostic, avec un taux élevé de décès précoce et de mortalité dans l'année.⁸ Cette analyse confirme des données plus anciennes, selon lesquelles la mortalité est plus élevée si l'IC précède la FA que si la FA précède l'IC.^{9, 10} Le traitement correct d'une FA en présence d'IC est dès lors très important (et difficile). On sait depuis longtemps que les médicaments antiarythmiques y occupent une place très limitée, voire nulle. La demande de digitaliques est toujours présente dans ce contexte.

Mécanisme d'action et efficacité dans la FA

De par son effet vagal, la digitale a une action chronotrope et dromotrope négative. Elle inhibe en outre l'activité sympathique. Cela explique l'inhibition des hautes fréquences ventriculaires dans la FA d'apparition aiguë (figure 1), même si cet effet n'est vraisemblablement pas aussi important.^11,12 Pour ce qui concerne le contrôle de la fréquence cardiaque, des arguments indiquent que les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et l'amiodarone sont plus efficaces dans les six premières heures. L'effet de la digoxine ne devient plus notable que durant la phase suivante.¹² Si la digoxine a un effet sur la conversion en rythme sinusal, cet effet n'est pas supérieur à celui du placebo et il est probablement aussi dû à l'effet inotrope.^3,11 Dans cette indication, la digoxine est vraisemblablement inférieure à l'amiodarone, mais cela n'a pas été établi de manière convaincante.¹² Pour le traitement au long cours, en cas de FA permanente, les bêtabloquants sont privilégiés pour une question de sécurité.

Sécurité

Dans la FA, un certain nombre d'études rétrospectives ont montré une mortalité accrue pour la digoxine.¹³ Les études randomisées sur le contrôle de la fréquence cardiaque et les nouveaux anticoagulants ont suggéré que les patients FA qui recevaient de la digoxine à l'inclusion obtenaient de moins bons résultats en termes de décès et d'hospitalisation que les patients qui ne prenaient pas de digoxine.^14,15,16

Une série de méta-analyses ont été publiées en 2015 dans le sillage de ces études (tableau 1). Une revue critique de toutes ces méta-analyses, incluant quelques observations plus récentes, a conclu que la digoxine a une légère influence non seulement sur la mortalité totale, mais aussi sur la mortalité cardiovasculaire, y compris en l'absence d'IC.²²

Insuffisance cardiaque

La diminution de la visibilité des digitaliques dans l'arsenal thérapeutique, y compris dans les recommandations européennes et américaines formelles, n'a donc rien de surprenant. Dans les directives 2013 de l'ACCF/AHA, la digoxine a encore une seule et unique mention, indiquant qu'elle peut être utile pour prévenir une hospitalisation en cas de fraction d'éjection réduite (recommandation de classe IIa, niveau de preuve B).²³

Insuffisance cardiaque avec fibrillation auriculaire

La niche de FA (> 110/min) lors d'IC s'observe surtout lorsque les bêtabloquants ne sont pas efficaces ou ne peuvent pas être administrés.^6,24,25 Le contrôle des taux sériques est important. Il en va vraisemblablement de même pour l'IC avec réduction modérée de la fraction d'éjection. Pour l'IC à fraction d'éjection préservée et la FA permanente, la digoxine faiblement dosée est probablement comparable aux bêtabloquants en termes de qualité de vie (QdV) et d'évolution de la classe fonctionnelle.²⁶ D'un autre côté, nous disposons d'arguments permettant de croire que, lors de FA paroxystique et d'IC, les bêtabloquants auraient une influence négative sur l'évolution de l'affection (IC, plus FA).²⁷

Insuffisance cardiaque sans fibrillation auriculaire

Une vaste étude sur l'IC en rythme sinusal²⁸ menée en 1997 a produit des résultats neutres en termes de mortalité, mais a dégagé une réduction des hospitalisations. Dans les directives récentes, la digoxine est dès lors considérée comme un médicament de dépannage dans l'IC à fraction d'éjection réduite, après instauration d'une thérapie optimale à cette fin. L'efficacité de la digoxine dans l'IC à fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée est négligeable.^29,30 Chez les patients atteints d'IC à fraction d'éjection légèrement réduite et d'IC à fraction d'éjection préservée, les digitaliques ne sont pas conseillés, et doivent même être évités. La sécurité de la digoxine n'a pas été étudiée pendant un rythme sinusal chez des patients sous bêtabloquants. D'autre part, plusieurs auteurs ont récemment exprimé leurs doutes quant au positionnement des bêtabloquants dans cette situation.²⁷

Conclusion

La place de la digoxine reste sujette à controverse et la vigilance est de mise lorsque le médicament est utilisé, en particulier chez les patients fragiles. La prescription de digoxine reste indiquée en cas de FA et de haute fréquence de suivi. Dans ce cas, le taux de mortalité durant l'évolution de l'affection est accru. Une prise en charge pragmatique pourrait consister à l'utiliser en milieu hospitalier et à l'arrêter à la sortie de l'hôpital. Dans l'IC à fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite, il reste également judicieux de limiter son utilisation à une courte période, pendant laquelle les taux sériques seront idéalement surveillés. La digoxine n'a pas sa place en cas de rythme sinusal chez un patient atteint d'IC à fraction d'éjection ventriculaire gauche normale ou intermédiaire.

Un certain nombre d'études sont en cours pour évaluer tant la digoxine que la digitoxine dans l'IC, avec et sans FA (DECISION, DIGIT-HF). Nous espérons qu'elles apporteront une réponse définitive à la question de la sécurité des glucosides.

Références

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