Un bloc de branche gauche (BBG) permanent est présent chez 1,5 % des patients (Erickson, 1998) et est associé à :

• une maladie coronaire ;
• une insuffisance cardiaque ;
• une insuffisance mitrale fonctionnelle ;
• une dyskinésie septale due à une autorégulation du flux coronaire.¹

Un BBG absent au repos mais apparaissant à l'effort est beaucoup plus rare : on l'observe dans 0,4 % des épreuves d'effort.² Se pose alors la question d'une ischémie sous-jacente, et l'analyse du segment ST n'est évidemment dans ce cas d'aucune utilité.

On sait, depuis les articles de Belardinelli,^3,4 que l'inflexion ou la chute précoce de la consommation d'oxygène (VO₂) ou, mieux, du pouls d'oxygène (VO₂/FC) avant le sommet de l'effort est un signe révélateur d'ischémie, avec une meilleure valeur prédictive que le sous-décalage du segment ST (patients ne présentant pas de BBG) (figure 1). En effet, le pouls d'oxygène est un témoin de l'évolution de la contractilité du ventricule gauche pendant l'effort.

Plusieurs études ont démontré la valeur de ce critère :

• dans l'angor réfractaire ;⁶
• avant et après PCI vs traitement médical pour une lésion coronaire sévère monotronculaire.⁷

Nous présentons ici le cas d'un patient de 77 ans, admis dans le programme de réadaptation cardiaque après un double pontage coronaire (interventriculaire antérieure et coronaire droite). L'échographie montre une fraction d'éjection du ventricule gauche modérément altérée (45 %), avec une hypokinésie septale et apicale, ainsi qu'une dysfonction modérée du ventricule droit et de la paroi inférieure. Le patient est hypertendu, mais correctement traité (TA 114/79) ; le rythme cardiaque au repos est sinusal à 90 bpm.

L'ECG de repos indique une absence de séquelle électrique, mais on note une anomalie ST en apical et un discret trouble de la conduction intraventriculaire (figure 2a).

Le patient subit au début de la réadaptation cardiaque une ergospirométrie systématique, qui démontre l'apparition à l'effort d'un BBG pour une FC de 142 bpm (figure 2b). La FC max atteinte est de 152 bpm. Le patient est asymptomatique : pas d'angor lors de l'effort, dyspnée habituelle de grade II. Ce BBG à l'effort est-il le signe d'une revascularisation incomplète ou d'une occlusion de pontage ?

Nous nous sommes basés sur l'ergospirométrie (figures 3a et 3b) pour décider si une nouvelle imagerie (scintigraphie ou échographie de stress, coronarographie ou angio-CT) était indiquée ou non :

• La VO₂ pic est normale (figure 3a) ;
• La pente delta VO₂/delta Watts est normale ;
• La courbe du pouls d'oxygène est anormale : plateau avant la fin de l'effort, dès le seuil aérobie, correspondant à l'apparition du BBG complet (figure 3b). Cependant, le pouls d'oxygène atteint est normal ;
• Le seuil aérobie (AT1) est normal.

L'anomalie de la courbe du pouls d'oxygène semble donc plutôt correspondre à l'apparition du BBG complet (dyskinésie par asynchronisme), et non à une dyskinésie par ischémie à l'effort.

Notons, à l'appui de cette hypothèse, l'historique médical du patient, lequel a déjà présenté plusieurs NSTEMI (2005, 2018, 2022, 2024) dans les territoires soit de l'IVA, soit de la coronaire droite, chaque fois stentés (sauf la plus récente occurrence : CABG). Les épreuves d'effort successives ont montré d'une façon constante l'apparition du même BBG à l'effort, quel que soit l'état des coronaires.

L'intégration de ces paramètres nous a paru suffisamment rassurante pour poursuivre la réadaptation cardiaque sans faire aucun autre examen. Le patient sera bien entendu suivi, et un contrôle d'ergospirométrie est prévu en fin de réadaptation (dans cinq mois).

Discussion

D'après les études publiées, la valeur prédictive (positive) d'une inflexion anormale de la courbe du pouls d'oxygène, pour l'existence d'une lésion coronaire, est d'environ 75 %, ce qui signifie que la chute du pouls d'oxygène peut se retrouver sans ischémie (ou, en tout cas, sans lésion coronaire épicardique).

L'EACPR (European Association for Cardiac Prevention and Rehabilitation) et l'AHA (American Heart Association) recommandent, entre autres examens, l'ergospirométrie (courbe du pouls d'oxygène) pour la détection de l'ischémie.⁸

En ce qui concerne le BBG à l'effort, il faut également noter que sa signification dépend de la FC à laquelle il apparaît. Chez notre patient, l'apparition du BBG est tardive (FC = 142 bpm), ce qui est un signe plaidant pour une signification bénigne (FC > 125 bpm).⁹

En outre, la réadaptation de patients symptomatiques avec un BBG à l'effort permet d'améliorer les symptômes et de retarder l'apparition du BBG au cours de l'effort.¹¹

Conclusion

Le cas présenté ici soutient le concept selon lequel l'ergospirométrie est utile pour stratifier le risque non seulement d'une cardiopathie ischémique, mais aussi d'un BBG apparaissant à l'effort, car dans ce cas la repolarisation n'est pas interprétable. Par exemple, dans le contexte d'un examen de sélection pour la licence de pilote d'avion qui présenterait un BBG à l'effort l'ergospirométrie doit faire partie de la mise au point.

Références

1. Smiseth, O.A., Aalen, J.M. Mechanism of harm from left bundle branch block. Trends Cardiovasc Med, 2019, 29 (6), 335-342.
2. Stein, R., Ho, M., Machado Oliveira, C., Pinto Ribero, J., Lata, K., Abella, J., Olson, H. et al. Exercise-induced left bundle branch block: prevalence and prognosis. Arq Bras Cardiol, 2011, 97 (1), 26-32.
3. Belardinelli, R., Lacalaprice, F., Carle, F., Minnucci, A., Cianci, G., Perna, G.P. et al. Exercise-induced myocardial ischaemia detected by cardiopulmonary exercise testing. Eur Heart J, 2003, 24 (14), 1304-1313.
4. Belardinelli, R., Lacalaprice, F., Tiano, L., Muçai, A., Perna, G.P. Cardiopulmonary exercise testing is more accurate than ECG-stress testing in diagnosing myocardial ischemia in subjects with chest pain. Int J Cardiol, 2014, 174 (2014), 337-342.
5. Petek, B.J., Churchill, T.W., Guseh, J.S., Loomer, G., Gustus, S.K., Lewis, G.D. et al. Utility of the oxygen pulse in the diagnosis of obstructive coronary artery disease in physically fit patients. Physiol Rep, 2021, 99 (21), e15105.
6. de Assumpção, C.R.A., do Prado, D.M.L., Jordão, C.P., Dourado, L.O.C., Vieira, M.L.C., Montenegro, C.G. et al. Cardiopulmonary exercise test in patients with refractory angina: functional and ischemic evaluation, Clinics (Sao Paulo), 2022, 77, 100003.
7. Ganeshananthan, S., Rajkumar, C.A., Foley, M., Thompson, D., Nowbar, A.N., Seligman, H. et al. Cardiopulmonary exercise testing and efficacy of percutaneous coronary intervention: a substudy of the ORBITA trial. Eur Heart J, 2022, 43 (33), 3132-3145.
8. Guazzi, M. Adams, V., Conraads, V., Halle, M., Mezzani, A., Vanhees, L. et al. Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data assessment in specific patient populations. Eur Heart J, 2012, 33 (23), 2917-2927.
9. Smiseth, O.A., Aalen, J.M. Mechanism of harm from left bundle branch block. Trends Cardiovasc Med, 2019, 29 (6), 335-342.
10. Said, S.A.M., Bultje-Peters, M., Nijhuis, R.L. Exercise-induced left bundle branch block: an infrequent phenomenon: Report of two cases. World J Cardiol, 2013, 5 (9), 359-363.
11. Anderson, N., Ramirez, A., Slim A., Malik, J. Exercise induced left bundle branch block treated with cardiac rehabilitation: a case report and a review of the literature. Case Rep Vasc Med, 2014, 2014, 204805.