Les directives 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC) pour la prise en charge et le traitement de patients présentant un syndrome coronarien aigu (ACS) recommandent une bithérapie antiplaquettaire (DAPT) pendant 12 mois.¹ Cette recommandation stricte, de classe IA, a été contestée assez rapidement, étant donné que diverses études cliniques et une méta-analyse indiquent que la DAPT après un ACS peut être arrêtée après 1 à 3 mois et remplacée par un inhibiteur de P2Y₁₂ en monothérapie. Les directives de l'ESC recommandent toutefois d'envisager (recommandation de classe IIa-A) de diminuer la DAPT après 3 mois en vue d'un relais vers une monothérapie, de préférence par un inhibiteur de P2Y₁₂, chez les patients restés asymptomatiques et sans risque ischémique élevé.

Les études GLOBAL LEADERS et GLASSY ont randomisé des patients ayant subi une PCI avec pose d'un DES suite à un syndrome coronarien aigu ou chronique pour recevoir un traitement par DAPT pendant 1 mois, puis le ticagrélor en monothérapie, ou pour recevoir la DAPT classique de 12 mois puis de l'aspirine jusqu'à 23 mois après la PCI.^2,3 En comparaison de la DAPT classique de 12 mois, aucun risque augmenté de décès ou de nouvel infarctus du myocarde à onde Q n'a été observé dans le groupe chez qui la DAPT avait été arrêtée après 1 mois. Dans une analyse post-hoc de GLOBAL LEADERS, une DAPT raccourcie s'est avérée associée à un risque plus faible de saignements, mais uniquement dans le groupe de patients ayant subi un ACS.⁴

Le bénéfice du raccourcissement de la DAPT après une PCI réussie s'est surtout révélé dans l'étude TWILIGHT.⁵ Chez les patients à haut risque traités par DAPT pendant trois mois après une PCI, le ticagrélor en monothérapie a été associé à une moindre incidence de saignements cliniquement significatifs que la DAPT par ticagrélor et aspirine, sans risque majoré d'événements cardiovasculaires ischémiques. Les résultats de l'étude MASTER DAPT soutiennent par ailleurs que, chez les patients à haut risque hémorragique, la DAPT peut être arrêtée sans danger un mois après la PCI, sans risque augmenté de complications cardiovasculaires (MACE).⁶

Au moins deux méta-analyses, fondées sur des données de patients individuels, confirment que l'aspirine peut être arrêtée sans danger 1 à 3 mois après la PCI, y compris après un ACS, avec la conséquence positive d'une importante réduction des complications hémorragiques et sans risque augmenté de MACE.^7,8

Les résultats de l'étude ULTIMATE-DAPT (figure 1), publiée récemment, confirment une nouvelle fois que l'arrêt de la DAPT un mois après une PCI pour un ACS, suivi du ticagrélor en monothérapie, entraîne une diminution significative (-55 %) des saignements cliniquement significatifs par rapport à la DAPT classique de 12 mois, sans risque majoré de MACE.⁹

Les patients inclus dans l'étude ULTIMATE-DAPT ont également été randomisés vers une PCI guidée par échographie intravasculaire (IVUS) ou une PCI guidée par angiographie. La PCI guidée par IVUS s'est révélée supérieure, moyennant une réduction significative du critère d'évaluation composé (-45 %) de décès de cause cardiaque (-44 %), d'infarctus du myocarde en lien avec le vaisseau cible (-59 %) ou de revascularisation cliniquement nécessaire (-56 %).¹⁰ Ces constatations sont conformes aux résultats de l'étude RENOVATE-COMPLEX-PCI, publiée antérieurement.¹¹ Par rapport à la PCI guidée par angiographie, la PCI guidée par IVUS de lésions coronaires complexes a été associée à une incidence plus faible du critère d'évaluation composé (-36 %) de décès de cause cardiaque (-53 %), d'infarctus du myocarde en lien avec le vaisseau cible (-26 %) et de revascularisation (-31 %). Des résultats analogues ont été observés dans l'étude OCTOBER avec la PCI guidée par tomographie en cohérence optique (OCT) sur des lésions de bifurcation coronaires complexes.¹² La PCI guidée par OCT a été associée à une réduction importante des MACE en lien avec le vaisseau cible (-30 %) après deux ans, avec une incidence plus faible de décès de cause cardiaque (-47 %), d'infarctus du myocarde en lien avec le vaisseau cible (-10 %) et de revascularisation (-40 %) par rapport à la PCI guidée par angiographie. Dans l'étude ILLUMIEN, la PCI guidée par OCT n'a pas induit de diminution des complications cardiovasculaires ou cérébrovasculaires (MACCE) en lien avec le vaisseau cible, mais bien une réduction significative des thromboses de stents (-64 %).¹³

En résumé, une application plus étendue du guidage par IVUS ou OCT associée à une DAPT raccourcie suivie du ticagrélor en monothérapie semble être une stratégie prometteuse en vue d'améliorer les résultats cliniques à long terme des PCI, surtout en cas d'ACS avec lésions coronaires complexes. Reste à voir si cette stratégie sera également intégrée dans la mise à jour 2025 des directives de l'ESC pour la prise en charge de l'ACS.

Références

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