Le suivi du diabète de type 1 (DT1) et du diabète de type 2 (DT2) se concentre jusqu'à présent sur la détection et le traitement d'une néphropathie, d'une rétinopathie, d'une neuropathie et d'une macroangiopathie. De récentes données démontrent que l'insuffisance cardiaque (IC) passe souvent inaperçue dans le diabète, alors qu'elle a une prévalence de 1 patient sur 5, laquelle augmente avec l'âge, et qu'elle a de ce fait un impact considérable sur le budget de la santé.¹ La forte interaction entre IC et diabète est bien connue : de nouveaux diagnostics de diabète suivent souvent ceux d'IC2 et vice versa.¹ Les deux types de diabète augmentent le risque de développer une IC, l'incidence étant plus élevée avec le DT1.³ L'incidence d'IC chez les patients diabétiques augmente même, y compris après correction pour l'âge et d'autres comorbidités.⁴ L'IC est souvent la première complication cardiovasculaire visible chez les patients diabétiques et sa probabilité augmente avec la durée du diabète, le contrôle glycémique insuffisant, l'hypertension artérielle incontrôlée, l'hyperlipidémie, l'IMC élevé, la microalbuminurie, l'insuffisance rénale, la cardiopathie ischémique et l'artériopathie périphérique.⁵ La cardiomyopathie diabétique est définie comme une dysfonction systolique ou diastolique du ventricule gauche sans autres causes connues⁶ et est plus souvent diagnostiquée chez les femmes.⁷ Chez les patients diabétiques, l'IC peut se présenter sous la forme d'une IC à fraction d'éjection préservée (HFpEF) (75 %) ou à fraction d'éjection réduite (HFrEF) (25 %).¹

Pour un dépistage de l'IC dans le parcours de soins du diabète

Comme l'illustre la figure 1, on distingue plusieurs stades d'IC.⁸ Le diabète associé à des facteurs de risque tels que le surpoids, l'hypertension, l'hyperlipidémie, la néphropathie diabétique, les coronaropathies, le sexe et les déterminants sociaux de la santé relève du stade A de l'IC. L'identification précoce de patients à risque d'IC (stade A) ou qui ont déjà une IC de stade B, sans symptômes mais avec anomalies cardiaques structurelles/ fonctionnelles ou concentration sérique élevée de peptides natriurétiques ou de troponine, permet d'établir des interventions préventives tôt dans l'évolution de la maladie. Le dosage annuel des peptides natriurétiques (NT-proBNP > 125 pg/ml) et/ou de la troponine cardiaque ultrasensible (TnT > 99e percentile) est recommandé pour détecter une IC de stade B et anticiper le risque de progression vers une IC symptomatique.^9,10 L'interprétation de biomarqueurs dans le diagnostic d'IC nécessite une évaluation clinique minutieuse et doit tenir compte de facteurs d'influence tels que le vieillissement, l'insuffisance rénale et la fibrillation auriculaire, qui peuvent augmenter les niveaux, et l'obésité, qui peut les abaisser même en cas de risque fortement majoré d'IC.

Les cliniciens doivent en outre être attentifs aux symptômes et signes d'IC afin de pouvoir orienter les patients en temps opportun pour des tests complémentaires en laboratoire, une radio du thorax, un ECG et une échocardiographie. Les analyses en laboratoire recommandées comprennent : dosage des peptides natriurétiques, frottis sanguin périphérique, sédiment urinaire et microalbuminurie sur échantillon urinaire, créatinine et clairance de la créatinine, glycémie, profil lipidique à jeun, paramètres martiaux, fonction hépatique et thyréostimuline. Lors du diagnostic de diabète et d'IC, il est essentiel d'exclure une coronaropathie sous-jacente vu son décours souvent silencieux, diffus et accéléré.¹¹

Les médicaments ne sont pas les seuls éléments importants après un diagnostic d'IC chez un patient diabétique

Les interventions hygiéno-diététiques constituent la pierre angulaire du traitement de l'IC chez un patient atteint de diabète. Il s'agit avant tout de mesures diététiques, telles qu'une restriction calorique avec consommation recommandée de fruits et légumes, céréales complètes, volaille et poisson, produits laitiers écrémés, huiles végétales et fruits à coques, comme dans le régime DASH ou le régime méditerranéen. Le diabète étant souvent caractérisé par une tendance à l'hyperkaliémie, on y ajoutera - le cas échéant - la priorité aux aliments pauvres en potassium et l'évitement des AINS. D'autres recommandations consisteront à limiter la consommation d'alcool, à arrêter de fumer, à pratiquer une activité physique et, en cas de surpoids ou d'obésité, à viser un contrôle du poids pour améliorer le statut fonctionnel et réduire les facteurs de risque d'IC.^9,10 Les bénéfices d'une restriction hydrosodée stricte dans l'IC font débat, et les directives en matière d'apport hydrosodé dans l'IC ont récemment été adaptées en conséquence.¹² Ainsi, la consommation recommandée de sel ne doit pas dépasser 5 grammes par jour, tandis qu'une restriction hydrique à 1,5-2 litres par jour n'est envisagée que dans certains cas individuels. Enfin, il est important d'explorer les déterminants sociaux de la santé, tels que la sécurité d'emploi, la sécurité alimentaire, la littératie en matière de santé, l'accès à un logement et à un milieu de vie sûr, qui peuvent tous influencer l'accès aux soins.¹³

Une revalidation cardiaque est vivement recommandée pour les patients atteints de diabète et de HFrEF et elle est associée à une amélioration de la capacité d'effort, de l'état de santé global et possiblement aussi de la survie.¹⁴ En cas de surpoids et d'obésité morbide, une perte de poids obtenue grâce à des modifications du mode de vie¹⁵ ou à une chirurgie bariatrique¹⁶ peut contribuer à une réduction considérable des facteurs de risque d'IC.

Les directives pour la définition d'indication de défibrillateurs automatiques implantables (DAI) et de thérapie de resynchronisation cardiaque (TRS) ne sont pas différentes de celles pour les patients non diabétiques.^17,18 L'impact pronostique d'une revascularisation coronaire en cas d'IC fait l'objet d'un débat de longue date depuis l'étude BARI-2D, aujourd'hui ravivé parce que l'étude REVIVED-BCIS2 n'est pas parvenue à démontrer un bénéfice de l'ICP multitronculaire chez des patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche ischémique en dépit de la preuve de viabilité.^19,20 Les dispositifs de mesure du glucose en temps réel peuvent réduire le risque d'hypoglycémie et optimiser le contrôle glycémique dans le DT1 comme dans le DT2, conduisant à de meilleurs résultats cliniques pour les patients diabétiques atteints d'IC.²¹

Le traitement médicamenteux de l'IC chez le patient diabétique

Dans l'IC asymptomatique de stade A ou B, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) sont les médicaments de premier choix pour le traitement de l'hypertension artérielle en cas de DT1 ou de DT2, surtout en présence concomitante d'albuminurie et/ou de coronaropathie.¹⁰ L'ESC et l'ADA conseillent une association d'IECA ou d'ARA avec des inhibiteurs calciques ou des diurétiques thiazidiques pour l'hypertension artérielle chez le patient diabétique,^22,23 tandis que le JNC 8 émet une recommandation spécifique en faveur des diurétiques thiazidiques en tant qu'antihypertenseur dans la prévention de l'IC symptomatique.²⁴ Chez le patient diabétique à haut risque d'atteinte vasculaire athéroscléreuse sans IC symptomatique, le traitement par un inhibiteur du cotransporteur de sodium-glucose de type 2 (inhibiteur de SGLT2) est associé à un moindre taux d'hospitalisation pour IC et à de meilleurs paramètres rénaux.²⁵ Lors de diabète avec néphropathie diabétique (figure 2) sans IC symptomatique, le traitement par un inhibiteur du SRAA et un inhibiteur de SGLT2 doit être complété par un traitement par la finérénone, un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) non stéroïdien associé à une progression ralentie de la néphropathie et à une incidence réduite d'IC.^26,27 Un suivi étroit de la kaliémie et de la clairance de la créatinine est essentiel pendant le traitement par AMR et autres inhibiteurs du SRAA.

La figure 3 illustre les directives de l'ESC pour le traitement médical chez les patients atteints de HFrEF symptomatique de stade C ou D, qu'ils soient diabétiques ou non.¹⁷ L'ESC recommande en l'occurrence une approche par « piliers », moyennant l'instauration successive rapide d'un inhibiteur du récepteur de l'angiotensine-néprilysine (IRAN), d'un IECA ou d'un ARA, soutenu par un bêtabloquant validé cliniquement (succinate de métoprolol, carvédilol et bisoprolol), un ARM (spironolactone ou éplérénone) et un inhibiteur de SGLT2. Un IRAN sous la forme de sacubitril/ valsartan est recommandé pour le diabète avec HFrEF symptomatique en raison d'une efficacité supérieure dans les études comparatives avec les IECA, et ce en dépit d'une association avec un risque majoré d'hypotension.¹⁷ Enfin, dans certains cas sélectionnés d'IC symptomatique à fraction d'éjection réduite, il existe aussi des recommandations en faveur de l'ivabradine (rythme sinusal ≥ 70/min sous la dose maximale tolérée de bêtabloquant), de l'hydrazalazine/du dinitrate d'isosorbide (en alternative ou en cas d'intolérance aux inhibiteurs du système angiotensine) et/ou du vériciguat (après une récente hospitalisation pour IC malgré un traitement maximal toléré optimisé pour l'IC).¹⁷

La figure 4 reproduit les recommandations de l'ESC pour le traitement de HFpEF. Chez ces patients, un traitement par un inhibiteur de SGLT2 est très efficace pour réduire les hospitalisations pour IC.¹⁸ Des diurétiques de l'anse sont souvent nécessaires pour le traitement de la congestion dans HFpEF, la dose efficace minimale étant recommandée pour limiter les risques de dégradation de la fonction rénale, de troubles électrolytiques et d'hypotension. Les directives de l'ESC soulignent aussi l'importance de la prise en charge de l'étiologie et des comorbidités non cardiovasculaires de HFpEF, comme le diabète, la néphropathie diabétique, l'hypertension artérielle et le surpoids.¹⁸ L'étude STEP-HF DM a établi que le sémaglutide peut, par rapport au placebo, contribuer à une perte de poids et à une amélioration du statut fonctionnel dans le diabète et HFpEF liée à l'obésité.²⁸ Contrairement aux directives conjointes de l'ACC/AHA pour l'IC²⁹, l'ESC n'émet pas de recommandation pour les IRAN et les ARM chez les patients atteints de HFpEF.^17,18

Les statines sont vivement recommandées pour le traitement d'une dyslipidémie chez les patients diabétiques à haut risque et chez les patients diabétiques atteints d'IC, et elles diminueraient possiblement la progression vers l'IC.²⁹

Une supplémentation martiale par voie intraveineuse est recommandée en cas de HFrEF symptomatique et d'IC-FEMR et de carence en fer, définie par une faible saturation de la transferrine (< 20 %) ou une faible concentration sérique de ferritine (< 100 μg/l), pour améliorer les symptômes, réduire les admissions à l'hôpital et augmenter la qualité de vie.¹⁸

Les antidiabétiques ont des effets divers sur le risque d'IC, et le choix d'un protocole antidiabétique doit être adapté en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire du patient individuel, comme illustré par la figure 5.¹⁰ Un inhibiteur de SGLT2 fait d'office partie du traitement chez tous les patients diabétiques atteints d'IC symptomatique de stade C ou D, mais il est également recommandé en cas d'IC de stade B, surtout en présence d'un diabète à haut risque cardiovasculaire. Pour un contrôle glycémique complémentaire dans le DT2 à haut risque d'IC ou associé à une IC, on recommande l'utilisation d'un agoniste des récepteurs du peptide-1 apparenté au glucagon (glucagon-like peptide 1, AR-GLP1), de la metformine ou des deux plutôt que de sulfonylurées, qui peuvent être associées à une prise de poids et à une rétention d'eau. Certains inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (saxagliptine) et tous les thiazolidinediones sont contre-indiqués chez les patients atteints d'IC de stade B, C ou D.^10,29 L'insuline peut être indiquée si un contrôle glycémique additionnel est nécessaire, mais elle peut majorer le risque d'hypoglycémie, de prise de poids et de rétention d'eau.¹⁰

Facteurs pronostiques dans l'évolution clinique de l'IC chez le patient diabétique

Le diabète est un facteur pronostique défavorable dans l'évolution clinique des patients atteints d'IC, avec une dégradation plus rapide de la fraction d'éjection au fil des années chez les patients diabétiques.³¹ Toute hospitalisation pour IC a un impact considérable sur le pronostic, mais offre aussi l'occasion d'optimiser le traitement de l'IC pendant et juste après le séjour à l'hôpital, notamment l'instauration ou le relais à un IRAN, l'optimisation des bêtabloquants, l'ajout d'ARM et l'instauration d'un inhibiteur de SGLT2. Les patients atteints de diabète et d'IC doivent être informés en détail de l'évolution probable de leur affection cardiaque et des options de traitement susceptibles de réduire la progression de la maladie, les hospitalisations et la mortalité. Une approche multidisciplinaire est cruciale pour détecter et traiter efficacement les patients atteints d'IC et de diabète.

Points-clés : IC et diabète

• Le DT1 et le DT2 sont tous deux des facteurs de risque d'IC et, dans de nombreux cas, l'IC est la première manifestation cardiovasculaire en cas de diabète.
• Les patients diabétiques et les facteurs de risque sont considérés comme relevant du stade A de l'IC, tandis que bon nombre de patients diabétiques ont déjà une IC de stade B.
• La formulation de conseils personnalisés en matière d'activité physique, de régime alimentaire et de contrôle du poids est essentielle dans la prise en charge thérapeutique de l'IC et du diabète.
• Le finérénone et les inhibiteurs de SGLT2 sont recommandés pour le traitement de la néphropathie diabétique et jouent également un rôle dans la prévention de l'IC et des hospitalisations qui y sont liées.
• Il est recommandé d'interroger périodiquement le patient sur ses symptômes et de rechercher des signes d'IC, ainsi que de doser les NT-proBNP et/ou TnT, pour un diagnostic précoce d'une IC de stade B, de manière à pouvoir intervenir plus tôt, et donc plus efficacement.
• Les inhibiteurs de SGLT2 constituent un élément fondamental du traitement de l'IC tant de stade B que symptomatique. Pour un contrôle glycémique additionnel, on privilégiera la metformine, un AR-GLP1 et l'insuline.
• Les directives pour le traitement médical des patients atteints d'IC et de diabète sont comparables à celles pour les patients atteints d'IC sans diabète et comprennent l'utilisation d'IRAN, d'IECA ou d'ARA, de bêtabloquants validés cliniquement, d'ARM et d'inhibiteurs de SGLT2.
• L'utilisation en soutien de la technologie mobile de suivi du diabète, la revalidation cardiaque et les stratégies de réduction du poids sont essentielles pour optimiser les soins à ces patients.
• Une évaluation clinique approfondie, dans le cadre d'une approche multidisciplinaire, est la garantie de soins personnalisés pour les patients atteints d'IC et de diabète, et le moteur de meilleurs résultats cliniques.

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