Les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité dans nos pays, malgré les progrès de la cardiologie interventionnelle.^{1, 2}

Après un événement cardiovasculaire, hormis une prise en charge médicamenteuse à instaurer, la réadaptation cardiaque permet une amélioration des capacités à l'effort et un meilleur pronostic vital réduisant jusqu'à 26 % la mortalité,¹² principalement chez la femme. Elle diminue la survenue d'événements cardiovasculaires et améliore grandement la qualité de vie des malades.^{3, 8, 12} Elle a pu démontrer un bénéfice physiopathologique, parfois même supérieur à celui des traitements médicaux traditionnels.^{3-6, 12}

La réadaptation cardiaque associe une évaluation fonctionnelle, une stratification du risque de nouvel événement, une éducation thérapeutique (visant la prévention secondaire de la maladie athéromateuse), un reconditionnement à l'effort, une prise en charge diététique et psychologique et, le cas échéant, des conseils socioprofessionnels.

Au sein des programmes de réadaptation, des différences entre genres sont observées tant en ce qui concerne l'accessibilité^{3, 15, 16} que l'âge moyen des participants,^{3, 16} ainsi qu'en ce qui concerne les mesures de capacités à l'effort (VO₂, charge, etc.).¹⁸ Néanmoins, la majorité des études tendent à prouver que le bénéfice de la réadaptation cardiaque est similaire au sein des populations féminine et masculine.^{16, 18, 19}

Comme pour tout traitement, la réadaptation cardiaque est soumise, pour diverses raisons, à des problèmes d'observance, lesquels sont encore plus marqués chez la femme.³³

Malgré cela, l'accès à la réadaptation fonctionnelle reste insuffisant.

Matériel et méthodes

Nous avons analysé la population de patients cardiologiques comprenant des patients ischémiques (STEMI, NSTEMI) et chirurgicaux (valvulaires et/ou ischémiques) réalisant leur réadaptation fonctionnelle à l'Hôpital Erasme entre mars 2017 et décembre 2018.

Lors de la prise en charge des patients en réadaptation cardiaque, on réalise une anamnèse comprenant les antécédents médicaux, la pathologie qui a conduit à leur prise en charge, ainsi que leur traitement. Une base de données a été établie comprenant différentes mesures relatives à la population participante, e.a. le poids, la taille, l'âge, les facteurs de risque cardiovasculaire et les résultats de leur ergospirométrie avant le début de la prise en charge et à la fin des séances de revalidation.

Cette base de données regroupait au moment de l'étude un total de 160 patients, majoritairement masculins (86 %), d'un âge moyen de 63 ans pour les femmes et 64 ans pour les hommes. L'étude comprenait initialement 268 dossiers (39 sujets féminins et 229 sujets masculins). Les dossiers incomplets ou ceux de patients ayant arrêté leur réadaptation cardiaque avant la deuxième épreuve d'effort ont été exclus de notre échantillonnage.

Les bases de données créées dans le tableur Excel ont été exportées au sein du logiciel IBM SPSS Statistics 26, afin de pouvoir réaliser les calculs statistiques.

Pour les valeurs nominales, un test du chi carré a été utilisé afin d'établir un lien entre le facteur de risque mesuré et le genre du patient.

Pour les valeurs quantitatives continues, un test de Shapiro-Wilk a été effectué dans un premier temps, afin de déterminer si les populations suivaient des distributions normales. Le test t de Student a été utilisé pour les échantillons indépendants, et le test U de Mann-Whitney, en cas de distribution non normale des données.

En ce qui concerne l'influence des bêtabloquants sur les résultats obtenus au terme de la réadaptation cardiaque, nous avons regardé, au sein des populations féminine et masculine, s'il y avait une différence en matière de gains selon la prise ou non de bêtabloquants. Un test de Shapiro-Wilk a été effectué afin de déterminer le type de distribution. Selon ce type, le test t de Student a été utilisé pour les échantillons indépendants, et le test U de Mann- Whitney, pour une distribution non normale des données.

Pour les différents tests réalisés, le seuil de signification a été défini pour une valeur de p < 0,05 (*), un résultat hautement significatif, pour une valeur de p < 0,01 (**), et un résultat très fortement significatif, pour une valeur de p < 0,001 (***).

Résultats

Analyse des données générales caractérisant les populations féminine et masculine (tableau 1)

La prescription des BB est significativement différente entre les populations féminine et masculine.

Il existe par ailleurs une différence hautement significative entre les populations féminine et masculine en ce qui concerne le BMI.

Analyse des variables physiologiques obtenues dans les populations féminine et masculine (tableau 2)

Durant la première épreuve d'effort

On note une différence significative entre les populations féminine et masculine en ce qui concerne le travail développé durant l'épreuve d'effort ainsi que la pente VO₂/W.

Il existe, entre les deux populations étudiées, une différence très hautement significative quant à la VO₂max, la VO₂/kg et la charge maximale atteinte durant l'épreuve d'effort.

De plus, une différence très hautement significative est observée concernant la pente de la fréquence cardiaque en fonction du volume d'O₂.

à l'issue de la réadaptation cardiaque (calcul des gains) (tableau 3)

On note une différence significative entre les populations féminine et masculine quant au gain obtenu sur la charge maximale développée par le patient, ainsi qu'en ce qui concerne le gain sur la VO maximale développée par le patient. Aucune autre différence significative entre les deux populations observées n'est mise en évidence pour les autres variables étudiées.

Analyse des données physiologiques entre les populations de même genre prenant ou non des bêtabloquants

Analyse au sein du groupe féminin (tableau 4)

Aucune différence significative n'est mise en évidence entre la population féminine prenant des BB et celle n'en prenant pas.

Analyse au sein du groupe masculin (tableau 5)

Aucune différence significative n'est mise en évidence entre la population masculine prenant des BB et celle n'en prenant pas.

Discussion

Le but de cette étude était de déterminer, sur une population mixte limitée, si la réadaptation fonctionnelle avait un impact en termes de gains différent chez l'homme et chez la femme. La seconde partie de l'analyse tentait de déterminer si l'administration de BB pouvait avoir un impact sur ces gains chez l'homme et/ou chez la femme.

Nous avons comparé les variables cardiorespiratoires mesurées chez les patients lors de l'initiation de leur prise en charge à celles obtenues au cours de la seconde épreuve d'effort, réalisée à la fin de leur programme de réadaptation.

Caractéristiques générales de la population

Selon la littérature, il peut exister une grande disparité en termes d'accès à la réadaptation cardiaque, notamment en fonction du genre et de l'âge des individus. Dans notre échantillon, nous avons remarqué une nette prédominance d'hommes (86 %) par rapport aux femmes. L'âge moyen n'est toutefois pas significativement différent entre les deux cohortes. Une liste de paramètres non exhaustifs, liés tantôt au patient, tantôt au système de santé, en est la cause.

Concernant la différence hommes/femmes, plusieurs hypothèses existent, notamment la difficulté, pour les femmes, de la mixité de l'exercice, le taux d'activité physique plus faible dans la population féminine, la charge du ménage et donc la disponibilité, l'utilité, telle que ressentie par l'entourage, de la réadaptation fonctionnelle, ainsi que l'âge, souvent plus élevé, lors de l'atteinte de pathologies cardiovasculaires dans la population féminine.

Les femmes sont considérées à tort comme moins touchées par les atteintes cardiovasculaires, alors que celles-ci représentent la première cause de mortalité féminine au sein de nos sociétés,^{20, 22} mais comparativement à la population masculine, elles sont souvent plus âgées lors de l'atteinte. L'âge avancé peut apparaître comme un frein lors de la prescription d'un programme de réadaptation cardiaque. La littérature montre que plus les sujets sont âgés, moins ils sont référés au sein de ces programmes.^{5, 20-22} Par ailleurs, on constate que les hommes participant aux séances de réadaptation fonctionnelle sont en moyenne plus jeunes que les femmes, ce qui n'est pas le cas dans notre échantillon.

Les facteurs de risque cardiovasculaire ne sont pas significativement différents dans notre échantillon. Dans la littérature, l'impact des facteurs de risque sur les populations féminine et masculine est, dans certaines études, négligeable,²³ et dans d'autres, importante,^{16, 21} à la suite de changements de mode de vie.

Au sein de notre analyse, le nombre moyen de séances réalisées par les femmes est identique à celui des hommes (25 séances en moyenne pour les femmes et 23 pour les hommes). La littérature rejoint nos résultats et s'accorde à dire que l'adhésion aux séances selon le genre ne semble pas différente une fois que la décision de participer à un programme de réentraînement cardiaque est prise.^{5, 21, 24}

Gains au terme du processus de réadaptation

Au sein de la population, les hommes ont en moyenne une meilleure capacité physique que les femmes lors de leur arrivée au sein d'un programme de réadaptation cardiaque. Cela est dû non seulement à une capacité physique physiologiquement plus importante chez l'homme, mais également à un taux en moyenne plus élevé d'activité physique au quotidien, favorisant l'obtention de meilleurs résultats lors de la première épreuve d'effort. Cela se traduit, au sein de nos données, par une charge et un taux de VO₂ plus élevés développés au cours de la première épreuve d'effort par les hommes.²³

Au cours de cette première épreuve, on note dans notre échantillon des pentes de VO₂/W et FC/VO₂ significativement différentes dans les populations étudiées, ce qui est le reflet d'une atteinte cardiovasculaire peut-être plus sévère dans la population féminine.

En termes de gains, on observe une différence significative en faveur de la population masculine, en ce qui concerne la charge maximale (Wmax) et la VO₂ maximale développées, différence qui n'existe plus une fois reportée au poids. Ceci peut être imputé aux différences physiologiques de base existant entre les individus et au nombre de sujets réduit, qui favorise l'impact des différents biais.

L'augmentation de la VO₂ en faveur de la population féminine peut être identifiée dans certaines études, mais lorsque l'on s'intéresse au gain global de la réadaptation cardiaque, plus aucune différence n'apparaît selon le genre des individus.¹⁹

Ainsi, malgré le fait que les capacités physiques et physiologiques des femmes apparaissent comme inférieures à celles des hommes, lors d'une comparaison à âge égal, les gains obtenus sur les plans métabolique, vasculaire ou musculaire, ou liés au système nerveux végétatif, ne semblent pas différer selon le genre de l'individu.²⁴ On observe p.ex. que, après un programme de réadaptation cardiaque mené de façon optimale, le pic de VO₂ mesuré est augmenté, favorisant une augmentation de la pente VO₂/W et une diminution de la pente Ve/VCO₂, observables chez tous les individus, sans différence de genre.²² Ceci est également le cas dans notre échantillon.

La littérature ainsi que les résultats de notre étude s'accordent sur le fait qu'aucune différence significative n'est observée entre les populations féminine et masculine en ce qui concerne les gains apportés par le processus de réadaptation cardiaque. Le nombre de séances ne semble d'ailleurs pas modifier ces résultats. D'après l'étude de Moghei et al., on observe que, 78 semaines après le début d'un processus de réadaptation, les bénéfices apportés par les exercices sont toujours identiques au sein des deux populations.²⁶

Impact des bêtabloquants

Les BB ne semblent pas modifier les résultats quant aux bénéfices d'un programme de réadaptation, et ce, quel que soit le genre. Néanmoins, selon une méta-analyse de l'insuffisance cardiaque (HFpEF, HFrEF), les BB améliorent les paramètres cardiorespiratoires chez les patients revalidés.³⁰

Biais de l'étude

L'échantillon est de faible taille et majoritairement masculin (160 patients et 86 % d'hommes), bien qu'il représente de ce fait la réalité de terrain.

Un autre biais est la durée de l'étude (18 mois) ; en la prolongeant, le recrutement aurait pu être plus important, et il aurait ainsi été possible de réduire les biais liés à nos mesures, à nos récoltes de données ou encore aux valeurs trop extrêmes mesurées chez nos sujets.^{27, 28}

La pathologie cardiaque sous-jacente est par ailleurs hétérogène et non appariée selon le genre et l'âge ; les patients repris dans l'étude présentent une pathologie valvulaire, ischémique, chirurgicale ou non. Enfin, il s'agit d'une étude rétrospective.

Conclusion

L'efficacité de la réadaptation cardiaque est documentée par une abondante littérature. Cette étude s'inscrit dans la suite logique de sa mise en valeur, en démontrant que les femmes et les hommes en tirent un bénéfice équivalent lorsqu'elle est correctement réalisée, indépendamment de la prescription de BB.

Cependant, malgré ces observations, la réadaptation cardiaque reste encore sous-utilisée. Un vrai travail de sensibilisation reste à faire quant à sa promotion au sein du monde médical et de notre société en général. En effet, les pathologies cardiovasculaires apparaissent comme la première cause de décès en Europe. Elles nécessitent de ce fait une prise en charge rapide et efficace de la part de notre système de soins.⁸ Celle-ci favorisera une diminution la morbi-mortalité et une réduction des dépenses de notre société en termes de frais médicaux.²⁷ La prise en charge initiale devient de plus en plus performante, nos traitements sont de plus en plus efficaces, et les événements, de moins en moins fréquents. Néanmoins, des efforts sont à poursuivre quant à la prise en charge à distance et à la promotion d'une normalisation du mode de vie après l'événement. Pour ce faire, de nombreuses améliorations doivent encore être réalisées en matière de développement des infrastructures de soins (afin d'en faciliter l'accès et d'en augmenter l'efficacité) et de recrutement et de prise en charge des patients. De nouvelles solutions sont petit à petit mises en place, comme le développement de réadaptation à domicile pour les patients les moins à risque, dans le but d'en faciliter l'accès au plus grand nombre.^{21, 29} Cependant, bien que le nombre de patients recrutés augmente avec les années grâce aux études réalisées, cela reste tout de même largement insuffisant.

Une solution proposée serait de prescrire de manière systématique une réadaptation cardiaque à tout patient lors de la mise en place d'une prise en charge médicale cardiovasculaire, quitte à l'annuler en cas de contre-indication.²¹

Une prise en charge sur le long terme, post-revalidation, devrait également être favorisée, afin de conserver tous les bénéfices acquis par les patients et de leur permettre de continuer à en bénéficier.

Un énorme travail reste encore à faire dans ce domaine. Il est donc important de continuer à réaliser des études sur le sujet, afin de favoriser une valorisation de la réadaptation fonctionnelle formalisée.

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