Compte rendu du congrès de la BSC - session 23

Echo-doppler carotidien : Quel intérêt pour le cardiologue ?

Philippe Borgoens, cardiologue-médecin vasculaire au CHR Citadelle de Liège, a tenté de répondre à cette question. L'échographie-doppler couleur des artères cervicales, et en particulier des carotides, requiert un échographe à haute résolution avec doppler de haute qualité, un programme dédié et une sonde linéaire à haute fréquence (> 7 MHz) (figure 1). Dans certains cas (cou épais, calcifications importantes), il faut utiliser une sonde curviligne à basse fréquence (« sonde abdominale ») (figure 2).

L'examen débute par une imagerie bidimensionnelle (2D), complétée par le doppler couleur et le doppler pulsé. L'optimisation des réglages (vitesse, gain, luminosité, contraste) est primordiale (figure 3).

L'angle formé par le faisceau d'ultrasons et le flux sanguin est appelé « angle incident » ou « angle thêta ». Il doit être < 60° (figures 3 et 4). L'examen peut être complété par l'utilisation du doppler énergie (power doppler), B-flow ou E-flow. Ces modes d'imagerie permettent une meilleure définition de l'interface endothelium- lumière du vaisseau et sont utiles notamment en cas de plaque anfractueuse ou de coupe transversale.

Le doppler pulsé permet de mesurer la vitesse du flux sanguin : peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV), et de calculer l'index de résistance (IR = PSV-EDV/PSV) et le rapport carotidien PSV _{carotide interne} / PSV _{carotide commune}) (figure 5). Ces données permettront d'évaluer le degré de sténose carotidienne.

Evaluation du risque cardiovasculaire (CV)

Il est important pour le cardiologue d'évaluer le risque CV de son patient. Malheureusement, les SCORES de risque à disposition manquent de précision, surtout pour les patients qualifiés de patients à « risque CV faible ou intermédiaire ». Comment « affiner » cette évaluation ?

• Mesure de l'épaisseur intima-media : Elle nécessite un logiciel dédié, mais manque de reproductibilité et de spécificité. Elle n'est plus recommandée par les sociétés internationales.
• Dépistage de plaques carotidiennes : Leur définition peut légèrement varier (figure 6).
• Selon le consensus de Mannheim, une plaque est définie par une épaisseur pariétale > 1,5 mm, un empiètement > 0,5 mm dans la lumière du vaisseau ou une EIM > 50 % par rapport à l'EIM adjacente.¹
• La Société Américaine d'échocardiographie définit deux types de plaques : les plaques protubérantes (empiètement dans la lumière du vaisseau quelle que soit son épaisseur) ou plaque diffuse de plus de 1,5 mm d'épaisseur.²

Plusieurs études ont montré la relation entre la présence de plaques carotidiennes, leur épaisseur ou leur volume et le risque d'événements CV. C'est la raison pour laquelle l'échographie-doppler carotidien est citée dans les recommandations internationales (ESC, AHA notamment) (figure 7).^{2, 3}

Sténose carotidienne

Une sténose carotidienne est définie comme un rétrécissement du diamètre de la lumière vasculaire ≥ 50 %. Si les conditions techniques le permettent, le pourcentage de sténose sera calculé sur les images 2D en coupe longitudinale et doppler couleur (ou doppler puissance ou E-flow). La méthode North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) est la méthode de référence. Par contre, la méthode European Carotid Surgical Trial (ECST) surestime les lésions (figure 8).

L'évaluation de la sténose devra être complétée par les mesures de vitesse en doppler pulsé (critères directs). Rappelons l'importance de l'angle incident qui ne doit pas dépasser 60° (tableau 1).⁴ Des signes indirects pourront être associés pour plus de précision : turbulences, flux ophtalmiques, écho-doppler transcrânien (flux sylviens)…

Le risque thromboembolique d'une sténose carotidienne dépend de sa sévérité, mais aussi de l'échogénicité, du volume de la plaque, de l'irrégularité de sa surface et de la finesse de la chape fibreuse. Ces différents critères doivent aussi être pris en compte dans l'évaluation du risque d'accident ischémique cérébral ipsilatéral.

Pathologies non-athéromateuses

Même si l'athéromatose est la pathologie carotidienne la plus fréquente, d'autres pathologies peuvent être rencontrées. Philippe Borgoens a terminé son exposé en montrant des images d'artérite radique, de dissection carotidienne, de diaphragme carotidien (« carotid web »), de TIPIC syndrome, d'artérite et de vol sous-clavier.

Conclusions

Outre le dépistage et le suivi des sténoses carotidiennes, l'échographie-doppler des carotides affine l'évaluation du risque CV, principalement chez les patients à risque faible ou intermédiaire. L'examen doit être réalisé dans des conditions techniques strictes avec du matériel dédié et de qualité. Si la quantification d'une sténose carotidienne doit être faite par un échographiste entraîné, par contre, la recherche de plaques carotidiennes ne nécessite pas de long apprentissage. L'échographie-doppler offre au cardiologue une approche plus holistique de son patient. Pourquoi s'en priver ?

Références

1. Touboul, P.J., Hennerici, M.G., Meairs, S., Adams, H., Amarenco, P., Bornstein, N. et al. Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004-2006-2011). An update on behalf of the advisory board of the 3rd, 4th and 5th watching the risk symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, 2011. Cerebrovasc Dis, 2012, 34 (4), 290-296.
2. Johri, A.M., Nambi, V., Naqvi, T.Z., Feinstein, S.B., Kim, E.S.H., Park, M.M. et al. Recommendations for the Assessment of Carotid Arterial Plaque by Ultrasound for the Characterization of Atherosclerosis and Evaluation of Cardiovascular Risk: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2020, 33 (8), 917-933.
3. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A.L., Koskinas, K.C., Casula, M., Badimon, L. et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 2020, 41 (1), 111-188.
4. von Reutern, G.M., Goertler, M.W., Bornstein, N.M., Del Sette, M., Evans, D.H., Hetzel, A. et al. Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology. Grading carotid stenosis using ultrasonic methods. Stroke, 2012, 43 (3), 916-921. Erratum in: Stroke, 2012, 43 (5), e54.