Compte rendu du congrès de la BSC - session 22

Au cours du congrès 2024 de la BSC, une session a été dédiée au mavacamten dans la cardiomyopathie hypertrophique, sous l'égide des modérateurs Antoine Bondue (Hôpital Erasme) et Matthias Dupont (ZOL, Genk). Les orateurs de cette session, intitulée « Mavacamten in hypertrophic cardiomyopathy », étaient Raluca Dulgheru (CHU Liège), Jan Bogaert (UZ Leuven) et Iacopo Olivotto (Université de Florence, Italie).

Matthias Dupont a ouvert la session en rappelant l'existence d'une nouvelle approche moléculaire, à savoir le mavacamten, qui cible les mécanismes physiopathologiques spécifiques de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH).

Understanding the conditions

Antoine Bondue - Hôpital Erasme, Bruxelles

Antoine Bondue a défini la CMH par la présence d'une augmentation de l'épaisseur pariétale ventriculaire gauche (EPVG) (avec ou sans hypertrophie du ventricule droit [VD]) ou d'une masse qui ne s'explique pas uniquement par des conditions de charge anormales.

Chez l'adulte, le diagnostic de CMH est posé lorsque l'EPVG est ≥ 15 mm dans un ou plusieurs segments du myocarde ventriculaire gauche. Une CMH est également envisagée face à une EPVG de 13-14 mm, en présence d'antécédents familiaux, de données génétiques probantes ou d'anomalies à l'ECG. Une hypertrophie VG extrême est définie par une EPVG ≥ 35 mm. Chez l'enfant, le diagnostic de CMH est posé lorsque l'EPVG est supérieure ou égale à deux écarts-types de la moyenne prédite pour la surface corporelle. Parmi les membres de la famille, le diagnostic clinique de CMH est établi en cas d'augmentation inexpliquée de l'EPVG au-delà de 13 mm chez un parent au premier degré d'un patient atteint de CMH.

à l'échelle mondiale, la CMH touche environ 20 millions de personnes, moyennant une prévalence de 1/200-1/500. La maladie a un impact sur le pronostic vital, la qualité de vie et la morbidité. En général, les patients atteints de CMH ont notamment un taux de mortalité supérieur à la population générale de patients atteints de CMH. La mort subite cardiaque est par ailleurs la première cause de décès chez les jeunes patients. Chez les patients atteints de CMH, l'insuffisance cardiaque (43 %) et/ou la fibrillation auriculaire (17 %) sont souvent aussi les événements cliniques les plus fréquents. Une obstruction du VG est également souvent présente et peut être un facteur important dans la progression de la maladie. Les principaux facteurs qui influencent l'évolution de la maladie sont l'âge, le génotype, l'obstruction, le rehaussement tardif après injection de gadolinium à l'IRM cardiaque et le sexe.

Diagnosis HCM and distinguishing obstructive vs. non-obstructive HCM

Le rôle de l'échocardiographie dans la CMH

Raluca Dulgheru - CHU Liège

Durant sa présentation, Raluca Dulgheru a souligné l'importance de l'échocardiographie pour l'évaluation de patients potentiellement atteints de CMH. Elle a pointé divers signaux d'alarme « Quand faut-il penser à la CMH ? » que l'on peut observer pendant l'échocardiographie, dont une augmentation de l'EPVG sans explication claire, une hypertrophie ventriculaire gauche excessive, une hypertrophie ventriculaire gauche focale/asymétrique, des déformations apicales et des combinaisons de caractéristiques morphologiques telles qu'anévrismes de l'apex et hypertrophie du ventricule droit.

L'intervenante a poursuivi en insistant sur l'importance cruciale d'effectuer une manoeuvre de Valsalva dans différentes positions (couchée, assise et debout) lors de l'évaluation d'une obstruction du flux sanguin, étant donné que cette obstruction est une donnée dynamique et seule la moitié de l'obstruction est détectable à l'écho de repos. En présence de symptômes, mais sans obstruction nette au repos, elle a aussi conseillé d'envisager une échocardiographie d'effort pour obtenir une meilleure représentation de problèmes éventuels en cours d'activité physique. Elle a par ailleurs préconisé de tester le patient après un repas et a indiqué les valeurs pathologiques de la pression dans la voie d'éjection du ventricule gauche, une pression de > 30 mmHg étant considérée comme pathologique et une pression de 50 mmHg devant être traitée en présence de symptômes. Enfin, elle a précisé qu'une évaluation minutieuse de gradients intraventriculaires élevés est essentielle, car les gradients intraventriculaires plus élevés sont associés à un risque accru de mort subite et d'insuffisance cardiaque.

Le rôle de l'IRM cardiaque dans la CMH

Jan Bogaert - UZ Leuven

L'orateur suivant, Jan Bogaert, a traité du rôle essentiel de l'IRMc dans la CMH, abordant le vaste éventail d'applications qui améliorent la compréhension de la maladie et optimisent son traitement. Il a avant tout souligné que l'IRMc offre des informations détaillées sur le phénotype de la CMH, qui permettent aux médecins de poser un diagnostic précis et de faire la distinction avec d'autres affections aux caractéristiques comparables.

L'intervenant a ensuite expliqué que l'IRMc identifie certaines anomalies structurelles spécifiques, comme l'hypertrophie ventriculaire gauche et le mouvement systolique antérieur de la valve mitrale, ce qui donne une meilleure compréhension de la relation géno-phénotypique. Il a par ailleurs insisté sur la valeur de l'IRMc dans l'évaluation d'une obstruction dynamique de la voie d'éjection du ventricule gauche et la détection d'une ischémie microvasculaire, d'un oedème myocardique, d'une inflammation et d'une fibrose pour le pronostic et le traitement de la CMH.

L'orateur a ensuite souligné que l'IRMc aide à identifier les facteurs de risque de mort subite cardiaque, à évaluer les complications telles qu'une fibrillation auriculaire et à planifier et évaluer les interventions cliniques. Il a toutefois insisté sur l'importance de choisir un centre d'expertise pour une IRMc chez les patients atteints de CMH, afin d'en retirer toute la valeur et d'optimiser les soins aux patients.

Novel approaches in managing patients with hypertrophic cardiomyopathy

Iacopo Olivotto - Université de Florence, Italie

Pour débuter son intervention, Iacopo Olivotto a mis l'accent sur la contractilité correcte des ventricules en plus de mesurer l'obstruction de la voie d'éjection du ventricule gauche. Ce, en raison d'une évolution remarquable dans le traitement de la CMH : le mavacamten, une nouvelle approche moléculaire ciblée sur des mécanismes physiopathologiques spécifiques de la CMH. Le mavacamten inhibe l'adénosine triphosphatase (ATPase) de la myosine cardiaque, réduisant la quantité de connexions entre l'actine et la myosine, tant en systole qu'en diastole. L'interaction normalise la force avec laquelle les cellules myocardiques se contractent et améliore la fonction diastolique du myocarde.

Le mavacamten est désormais aussi repris dans les directives de l'ESC¹, avec une recommandation de classe IIa pour le traitement de deuxième ligne chez les patients atteints de CMH obstructive symptomatique qui ne réagissent pas suffisament/ont des contre-indications à l'utilisation de bêtabloquants ou d'inhibiteurs calciques. Cela semble quelque peu paradoxal à l'intervenant, car le mavacamten est le seul médicament pour le traitement de la CMH à avoir fait l'objet d'études randomisées. Cette mesure de sécurité s'explique toutefois par le fait que les données de sécurité et d'efficacité du médicament se limitent actuellement à quelques années et à ± 200 patients dans les études. L'orateur espère voir bientôt la recommandation passer en classe I.

Iacopo Olivotto a ensuite également discuté de l'évidence disponible concernant la sécurité et l'efficacité du mavacamten. Il a montré l'effet prononcé du mavacamten sur la réduction de l'obstruction de la voie d'éjection du ventricule gauche (- 36 mmHg, IC 95 %, 43,2 à 28,1 ; p < 0,0001), ainsi que son effet limité sur la FEVG (- 4,0 %, IC 95 %, 5,5 à 2,5), relevés dans l'étude EXPLORER-HCM. Par ailleurs, ont été mis en évidence une amélioration significative de la qualité de vie chez ces patients, ainsi que des données échographiques montrant un effet favorable du mavacamten sur la dysfonction diastolique, et l'impact du mavacamten sur la dispersion électromécanique (e.a. déformation globale longitudinale). Des données ont ensuite montré, après un suivi de 120 semaines, des effets bénéfiques à long terme sur des paramètres échocardiographiques tels que le rapport E/e', la fraction d'éjection et le NT-proBNP. Ces données ont été confirmées dans un second essai en double aveugle contrôlé par placébo, l'étude VALOR-HCM.

Le paysage thérapeutique de la CMH évolue vite, avec des initiatives émergentes de thérapie génique comme pour les patients porteurs de mutations de la protéine MYBPC3. Bien que prometteuse, la thérapie génique implique des défis tels que la sécurité, la durabilité et l'applicabilité restreinte pour des caractéristiques génétiques spécifiques. Elle semble néanmoins constituer un développement prometteur pour l'avenir des traitements de la CMH.

Conclusion

La CMH est définie par la présence d'une augmentation de l'épaisseur pariétale VG (avec ou sans hypertrophie du VD) ou d'une masse qui ne s'explique pas uniquement par des conditions de charge anormales. à l'échelle mondiale, la CMH touche environ 20 millions de personnes, moyennant une prévalence de 1/200-1/500.

Les orateurs ont souligné le rôle crucial de l'échocardiographie dans l'évaluation de la CMH, en portant une attention particulière aux signaux d'alerte et à l'obstruction dynamique de la voie d'éjection du ventricule gauche. Ils ont par ailleurs insisté sur l'importance de l'IRMc pour une évaluation phénotypique détaillée et une analyse de risque chez les patients atteints de CMH.

Une approche au niveau moléculaire, ciblée sur les mécanismes physiopathologiques spécifiques de la maladie, s'est récemment déployée et promet de changer le paysage de la CMH dans les années à venir. Le mavacamten entre à présent dans la pratique réelle et représente une perspective prometteuse pour nos patients.

Nous allons encore au-devant d'autres défis et nous aurons besoin de données complémentaires pour valider ces approches moléculaires du spectre complet de la CMH.

Discussion

Pendant la discussion, le modérateur Matthias Dupont a interrogé Iacopo Olivotto sur la détermination du cytochrome avant le traitement par le mavacamten et les conséquences possibles pour les cardiologues prescripteurs. Iacopo Olivotto a expliqué qu'un génotypage est exigé en Europe pour identifier les super responders.

Référence

1. Arbelo, E., Protonotarios, A., Gimeno, J.R., Arbustini, E., Barriales-Villa, R., Basso, C. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies: Developed by the task force on the management of cardiomyopathies of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2023, 44 (37), 3503-3626.