Compte rendu du congrès de la BSC - session 12

Un débat animé et interactif entre Alexander Van de Bruaene (UZ Leuven) et Christophe Beauloye (UCL) a eu lieu lors de cette session, sous la modération de Patrizio Lancellotti (ULiège) et Walter Desmet (UZ Leuven).

Alexander Van De Bruaene - UZ Leuven

Les maladies cardiovasculaires (CV) restent la première cause de morbi-mortalité dans le monde. Les principaux facteurs de risque modifiables liés à la mortalité sont l'hypertension artérielle (HTA), le tabac, le diabète, l'obésité et la pollution atmosphérique. Lorsque l'on analyse le risque CV en fonction de l'âge du patient, on se rend compte que les deux principaux facteurs sont l'HTA et le cholestérol non HDL.

Selon le rapport de la World Health Organization (WHO), la prévalence de l'HTA en Belgique est légèrement en dessous de la moyenne mondiale et se situe autour des 30 %. 67 % des patients hypertendus sont diagnostiqués, 59 % sont traités, et seulement 38 % d'entre eux ont une HTA contrôlée. Ce contrôle est évidemment crucial, puisque 49 % de la mortalité CV est attribuée à l'HTA systolique.

Le même constat s'applique au contrôle du cholestérol LDL. Selon une étude belge observationnelle (ATHERO) portant sur 1 706 patients traités avec au moins un anti-hypertenseur et un traitement hypolipémiant, seuls 11 % des patients à haut risque et 10 % des patients à très haut risque CV présentent un taux de LDL contrôlé, selon les recommandations ESC de 2019. On note également une disparité entre les hommes et les femmes à très haut risque CV, ces dernières étant moins bien contrôlées que les hommes.

Cependant, les patients présentent souvent non pas un seul facteur de risque, mais une combinaison de multiples facteurs. En effet, parmi les hypertendus, 49 % ont une dyslipidémie, 29 % ont un diabète de type 2, et 60 à 70 % sont en situation de surpoids ou d'obésité.

Une question est posée à l'assemblée : « En Belgique, combien de patients hypertendus et traités présentent au moins un facteur de risque supplémentaire ? »

Réponse :

97 % présentent au moins une comorbidité.

En effet, 96 % des patients ont un IMC ≥ 25 kg/m², 61 % ont une dyslipidémie, et 33 % ont un diabète. Le contrôle de l'HTA est souvent insuffisant, en raison d'une inertie thérapeutique : de fait, 50 % des patients sont seulement sous monothérapie, ce qui ne fait plus partie des recommandations ESC. Selon l'étude INTERHEART, l'accumulation des facteurs de risque augmente de manière exponentielle le risque de maladie CV. Les facteurs de risque ne sont donc pas additifs, mais plutôt multiplicatifs. Nous passons donc du traitement d'un facteur de risque à la réduction du risque global de maladie CV.

L'évaluation du risque CV est donc primordiale, et nous savons que cette évaluation est différente selon qu'il s'agit d'un patient asymptomatique ou d'un patient avec une maladie coronaire avérée, chez qui l'on voudra obtenir une évaluation du risque annuel (et non à dix ans) de présenter une maladie CV.

La gestion des facteurs de risque chez le patient coronarien comprend les thérapies hypolipémiantes (statines, ézétimibe, inhibiteur PCSK9), les IEC ou sartans (pour traiter les comorbidités telles que l'insuffisance cardiaque, l'HTA ou le diabète), ainsi que les bêtabloquants.

La revascularisation joue évidemment un rôle, mais elle vient toujours s'ajouter au traitement médicamenteux, dans le but de soulager les symptômes et d'améliorer le pronostic.

Cas clinique 1

Patient de 68 ans, coronarien connu (PCI il y a 20 ans), qui présente un angor instable. Les troponines sont à 43 et restent stables au contrôle biologique. ECG : BAV 2e degré type 2. Le patient est implanté d'un pacemaker, et ses symptômes d'angor disparaissent.

Question :

Feriez-vous un test additionnel et, le cas échéant, lequel ?

• CT coronaire ;
• test fonctionnel non invasif ;
• coronarographie.

Réponse :

Walter Desmet : « Au-delà de 65 ans, le CT coronaire aura plutôt tendance à surestimer la sévérité de la maladie coronaire. Je l'utilise principalement pour exclure la présence d'une maladie coronaire significative. Lorsque le patient a plus de 65 ans et qu'il est établi qu'il présente déjà une maladie coronaire, je ne l'utilise presque jamais. »

Patrizio Lancellotti : « Je n'utiliserais pas non plus le CT coronaire chez ce patient, mais réaliserais plutôt une coronarographie. »

Christophe Beauloye : « Je réaliserais également une coronarographie, mais l'aurais réalisée avant d'implanter le pacemaker. »

Le patient est envoyé en coronarographie, et l'on découvre une lésion de 90 % sur sa coronaire droite, qui est stentée.

Cas clinique 2

Patient de 59 ans, asymptomatique, tabagique, hypertendu et présentant une hypercholestérolémie traitée. Son calcul du risque d'événement CV à dix ans selon SCORE2 est estimé à 5 %. Le bilan cardiologique (ECG, ETT et test d'effort) est rassurant.

Question :

Feriez-vous un examen complémentaire chez ce patient et, le cas échéant, lequel ?

• score calcique ;
• CT coronaire + score calcique ;
• doppler carotidien avec mesure de l'épaisseur intima-média.

Réponse

Le calcul du score calcique avec ou sans analyse angiographique par scanner peut être considéré comme un modificateur de risque dans l'évaluation du risque CV chez le patient asymptomatique.

Christophe Beauloye - UCL

Cas clinique 3

Patient de 50 ans. Son seul facteur de risque est une hypercholestérolémie. Cholestérol total : 305 ; LDLc : 218 ; HDL : 62 ; et triglycérides : 124 mg/dL. Cholestérol non HDL : 243 mg/dL.

Question :

Selon les recommandations, instaureriez-vous un traitement par statines en 2019 ? Et avec quel niveau de recommandation ?

Réponse :

Selon les recommandations européennes, le traitement par statines devrait en effet être envisagé (classe IIa). Aux états-Unis, le niveau de recommandation est de classe IB.

Deux ans plus tard, le patient est admis aux urgences pour une douleur thoracique atypique. Il n'y a pas de modification sur l'ECG de repos, et la biologie et l'échocardiographie sont rassurantes. Cependant, compte tenu de l'hypercholestérolémie du patient, la décision est prise de réaliser un CT coronaire, qui met en évidence une maladie pluritronculaire, avec suspicion d'une lésion significative au niveau de la circonflexe proximale. Une coronarographie est dès lors réalisée, malgré le caractère atypique de la douleur thoracique du patient et la régression des symptômes. On met en évidence une lésion modérée, non significative sur le plan hémodynamique, au niveau de l'IVA.

Question :

Après ces examens, comment considérez-vous le risque de ce patient et la cible du LDLc ?

• A. Pas de changement, risque modéré - LDL : 100 mg/dL ;
• B. Risque élevé - LDL : 70 mg/dL ;
• C. Risque très élevé - LDL : 55 mg/dL.

Réponse : C

Selon les recommandations ESC, un patient est à très haut risque CV en présence d'une maladie athéromateuse CV documentée. En imagerie, il s'agit d'une lésion significative détectée au doppler carotidien ou à la coronarographie, ou d'une atteinte supérieure à 50 % sur deux vaisseaux épicardiques au scanner coronaire.

Concernant le versant thérapeutique :

• Classe I : Chez les patients avec maladie athéromateuse CV établie, il est recommandé d'instaurer un traitement hypolipémiant, avec un objectif cible de LDLc < 55 mg/dL et une réduction > 50 % du taux de LDLc de base ;
• Classe IIa : Chez les patients a priori en bonne santé, à très haut risque CV et ayant moins de 70 ans, un objectif cible de LDLc < 55 mg/dL, avec réduction ≥ 50 % du taux de base, doit être envisagé.

Question :

Si le traitement par statines + ézétimibe ne suffit pas à atteindre l'objectif cible de LDLc < 55 mg/dL, quel autre traitement proposeriez-vous en Belgique ?

• A. Acide bempédoïque ;
• B. Inhibiteur PCSK9.

Réponse : A

Question :

Instaureriez-vous un traitement antithrombotique chez ce patient ?

• A. Non, rien en prévention primaire ;
• B. Asa, en raison du très haut risque CV ;
• C. Clopidogrel ;
• D. Asa + rivaroxaban 2,5 mg 2 ×/jour.

Réponse : B

L'orateur a ensuite parlé de la lipoprotéine a (Lp(a)), qui représente un facteur de risque additionnel pour les patients, en raison de ses propriétés pro-inflammatoires, prothrombotiques et pro-athérogènes. La recommandation de classe IIa est de doser la Lp(a) au moins une fois dans la vie de chaque patient, afin d'identifier ceux qui ont un taux héréditaire très élevé (> 180 mg/dL (> 430 nmol/L)) et présentent donc un risque de maladie CV au cours de leur vie équivalent au risque associé à l'hypercholestérolémie familiale hétérozygote.