Compte rendu du congrès de la BSC - session 4

Lors du congrès de la BSC, une session a été consacrée aux maladies cardiovasculaires et au diabète. Les modérateurs étaient Agnès Pasquet de l'UCL Saint-Luc, Bruxelles, et Bernard Cosyns de l'UZ Brussel. Cette session, intitulée « Cardiovascular disease and diabetes », a été présentée par Nikolaus Marx (Aix-la-Chapelle, Allemagne).

Introduction

Pour ouvrir la session, Agnès Pasquet a présenté le cas clinique d'un homme de 46 ans souffrant de diabète de type 1 (DT1), fumeur actif (12 cigarettes par jour en moyenne) et ayant des antécédents familiaux positifs. Il avait été admis en raison d'un infarctus myocardique sans sus-décalage du segment ST et a subi une intervention coronaire percutanée (angioplastie avec stent médicamenteux) au niveau de l'IVA, de la LCX et de l'interventriculaire postérieure. Elle a terminé la présentation du cas en posant quatre questions à Nikolaus Marx :

• Les recommandations se ciblent surtout sur les patients souffrant de diabète de type 2 (DT2), mais qu'en est-il du DT1 ?
• Dans ce cas, quelle serait la meilleure option : une PCI multiple ou un CABG?
• Imaginons le même patient souffrant de DT2 : quel serait votre choix, PCI ou CABG ?
• Imaginons le même patient souffrant de DT2 : que proposeriez-vous pour le contrôle des facteurs de risque?

Management of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes: clinical approach and key recommendations

Lors de cette session, Nikolaus Marx s'est basé sur les 2023 ESC Guidelines for management of cardiovascular disease in patients with diabetes.¹

L'orateur a commencé par discuter de l'approche clinique et des principales recommandations concernant les maladies cardiovasculaires chez les patients souffrant de DT2. En effet, les diabétiques de type 2 courent un risque accru de maladies cardiovasculaires. En outre, le DT2 est un important facteur de risque de développement d'une maladie rénale chronique, elle-même associée au développement de maladies cardiovasculaires.

Au cours de la dernière décennie, les conclusions de plusieurs grandes études sur les résultats cardiovasculaires chez les diabétiques de type 2 courant un risque accru de maladies cardiovasculaires ont conduit à un élargissement des options thérapeutiques disponibles pour cette population de patients. Il s'agit notamment des nouveaux agents hypoglycémiants tels que les inhibiteurs du SGLT et les agonistes des récepteurs au GLP1, mais aussi des ARM tels que la finérénone.

Ainsi, chez les patients souffrant de DT2 et d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, il est recommandé d'envisager un traitement par agonistes des récepteurs au GLP1 et/ou inhibiteurs du SGLT2 pour réduire le risque de maladies cardiovasculaires, indépendamment du taux d'HbA1c et des médicaments hypoglycémiants concomitants. Ces recommandations mettent particulièrement l'accent sur le contrôle de l'insuffisance cardiaque en cas de DT2, un aspect qui a longtemps été sous-estimé. Dans cette population de patients (DT2 et insuffisance cardiaque chronique), on recommande un traitement par inhibiteurs du SGLT, indépendamment de l'HbA1c et des médicaments hypoglycémiants concomitants, afin de réduire le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Enfin, en cas de DT2 et de maladie rénale chronique, on recommande des inhibiteurs du SGLT2 et/ou de la finérone pour réduire le risque de maladies cardiovasculaires et d'insuffisance rénale chronique. Par ailleurs, dans cette population, on recommande des statines pour réduire le risque cardiovasculaire et des IECA ou des ARB pour réduire le risque d'insuffisance rénale chronique. Pour la figure illustrant le traitement des maladies cardiovasculaires chez les diabétiques de type 2, consultez l'article d'Arne Ballet.

Catégories de risque cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2

Dans la suite de son exposé, l'orateur a souligné non seulement l'importance de la détection du DT2 chez les patients souffrant de maladies cardiovasculaires, mais aussi de l'évaluation du risque cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2.

Il est recommandé d'évaluer les antécédents médicaux et tout symptôme éventuel de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse chez les diabétiques de type 2. En outre, lors de chaque consultation, il est recommandé de rechercher systématiquement les signes et symptômes d'une maladie cardiovasculaire chez tous les diabétiques de type 2. Par ailleurs, il est recommandé que les diabétiques de type 2 fassent l'objet d'un dépistage régulier des néphropathies en déterminant le débit de filtration glomérulaire (DFGe) selon la méthode EPI pour les maladies rénales chroniques, et en mesurant le rapport albumine/créatinine urinaire.

Diabétiques de type 2 indemnes de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse et de lésions organiques graves : SCORE2-Diabetes

Pour évaluer le risque cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2 indemnes de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou de lésions organiques graves, les recommandations actuelles préconisent l'utilisation du SCORE2-Diabetes, un nouveau score de risque développé spécifiquement pour les diabétiques de type 2 indemnes de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou de lésions organiques graves, dans le but d'adapter le traitement individuellement. Ce score prédit le risque à 10 ans d'événements cardiovasculaires fatals et non fatals, sur la base des caractéristiques individuelles du patient.

Diabétiques de type 2 souffrant d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse et de lésions organiques graves

Chez les patients souffrant de DT2 et présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou des lésions organiques graves, les recommandations actuelles indiquent clairement qu'il est question d'un risque cardiovasculaire très élevé (figure 1).

Conclusion

à la fin de la session, l'orateur a souligné l'importance de la détection du diabète chez tout patient hospitalisé en Cardiologie, étant donné la prévalence élevée d'un diabète non détecté chez les patients souffrant de maladies cardiovasculaires. En outre, l'orateur a souligné le risque accru et les implications thérapeutiques lorsque les deux affections coexistent. Les recommandations préconisent donc un dépistage systématique du diabète chez tous les patients souffrant d'une maladie cardiovasculaire. Ce dépistage comprend le dosage de l'HbA1c et de la glycémie à jeun.

Une fois le diagnostic de diabète posé, il est important de vérifier l'existence de pathologies concomitantes telles que des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale chronique. L'existence d'une maladie rénale chronique peut être établie en mesurant le DFGe et le rapport albumine/créatinine urinaire. Chez les patients présentant ces comorbidités, on instaure les médicaments recommandés, comme le montre la figure 1. L'orateur a ainsi souligné l'importance d'évaluer le risque et la présence de maladies cardiovasculaires et de maladies rénales chroniques chez tous les patients diabétiques, étant donné que ceci a un impact majeur non seulement sur le pronostic du patient, mais aussi sur la stratégie thérapeutique.

Discussion

Lors de la discussion qui a suivi, on a repris les questions du début pour conclure la session.

• Les recommandations se ciblent surtout sur les patients souffrant de DT2, mais qu'en est-il du DT1 ? L'orateur a fait remarquer qu'il n'y a pas beaucoup de données disponibles sur le DT1 et que les données disponibles sont principalement des extrapolations d'études conduites auprès de diabétiques de type 2.
• Dans ce cas, quelle serait la meilleure option selon vous, une PCI multiple ou un CABG ? L'orateur a souligné que les données des registres suédois disponibles concernant des patients stables suggèrent que le CABG est supérieur à la PCI dans cette population de patients.
• Imaginons le même patient souffrant de DT2 : quel serait votre choix, PCI ou CABG ? à ce stade, l'orateur a indiqué que de nombreuses études suggèrent que les diabétiques de type 2 souffrant d'une maladie tritronculaire, présentant en outre une fraction d'éjection réduite, tirent des bénéfices d'un CABG plutôt que d'une PCI.
• Imaginons le même patient souffrant de DT2 : que proposeriez-vous pour le contrôle des facteurs de risque ? Chez ce patient, le taux de LDL était de 117 mg/dl. Pour le DT2, nous visons une valeur de LDL inférieure à 55 mg/ dl. Pour le DT1, nous n'avons pas de données mais, dans cette population, nous ajustons le traitement sur la base des données disponibles pour le DT2. L'HbA1c atteignait 7,6 % dans le cas présenté. La principale différence entre le DT1 et le DT2 est que le DT1 survient principalement chez des patients plus jeunes et qu'il implique un risque plus élevé de complications microvasculaires telles que la néphropathie. Pour le DT1, nous visons un taux d'HbA1c inférieur à 7 %.

Referentie

1. Marx, N., Federici, M., Schütt, K., Müller- Wieland, D., Ajjan, R.A., Antunes, M.J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2023, 44 (39), 4043-4140.