Une fillette âgée de 7 jours a été admise en Néonatologie après une coarctectomie avec réparation end-to-end étendue d'une coarctation aortique. Durant l'intervention, elle a développé une tachycardie supraventriculaire avec répercussions hémodynamiques nécessitant une cardioversion pharmacologique. L'ecg présenté à la figure 1 a été enregistré en Néonatologie.

L'ecg à 12 dérivations montre un rythme sinusal régulier à 130/min avec une alternance électrique frappante du complexe QRS. En effet, on observe 2 complexes QRS différents dont l'axe, l'amplitude et la durée varient. D'une part, il y a un complexe QRS étroit avec un axe droit précédé d'un intervalle PR plus long. D'autre part, il y a un complexe QRS plus large avec un axe gauche compatible avec une préexcitation. La préexcitation, caractérisée par la présence d'une onde delta, peut être due à une conduction antérograde à travers un faisceau accessoire. Il peut s'agir d'un faisceau accessoire auriculo-ventriculaire (AV), auriculo-fasciculaire, nodo-ventriculaire ou fasciculo-ventriculaire. Ces faisceaux accessoires diffèrent les uns des autres en fonction de leur anatomie (origine et site d'insertion) et de leurs propriétés de conduction. Dans ce cas, il y a un faisceau AV accessoire comme dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).

Le syndrome de WPW implique un faisceau AV accessoire avec une conduction antérograde (sans quoi il n'y aurait pas de préexcitation), mais la présence d'une conduction rétrograde ne peut généralement pas être déduite d'un ecg de routine. La prévalence d'un tracé de type WPW chez les nouveau-nés est estimée à environ 0,1 % et le pronostic est généralement favorable, la préexcitation disparaissant souvent spontanément avec l'âge.¹ En cas d'épisodes persistants de tachycardie circulaire malgré un traitement pharmacologique ou lorsque les caractéristiques de conduction du faisceau AV accessoire engagent le pronostic vital (période réfractaire antérograde < 250 ms), on peut réaliser une ablation avec de grandes chances de succès. Dans le cas présent, l'onde delta négative en DI suggère un faisceau accessoire gauche. Après l'instauration d'une faible dose de digoxine (20 μg 2x/j), on n'a pas observé de récidive de la tachycardie chez cette petite patiente, et on a donc opté pour une prise en charge conservatrice.

Sur le plan du diagnostic différentiel, il faut penser à une tamponnade en cas d'alternance électrique. Cette hypothèse ayant été écartée, nous parlons ici d'une pseudo-alternance électrique, qui s'explique par une conduction antérograde alternée à travers le faisceau AV accessoire et le noeud AV.² Dans ce cas, un phénomène de Wenckebach peut également être noté de façon intermittente (figure 2). Comme la grande majorité de ces faisceaux AV accessoires ne présentent pas de propriétés de conduction décrémentielle, ce phénomène est plutôt exceptionnel.³ Les propriétés de conduction décrémentielle font référence à un phénomène de retard de conduction progressif à des intervalles de couplage plus courts.

Références

1. Pærregaard, M.M., Hartmann, J., Sillesen, A.S., Pihl, C., Dannesbo, S., Kock, T.O. et al. The Wolff-Parkinson-White pattern in neonates: results from a large population-based cohort study. Europace, 2023, 25 (7).
2. Moene, R.J., Roos, J.P. Transient Wolff-Parkinson-White Syndrome and Neonatal Reciprocating Tachycardia. Circulation, 1973, 48 (2), 443-447.
3. Yu, A.L., Chen, Y.H., Lin, P.C. The Imposter Dance of Alternating QRS Complexes. JAMA Intern Med, 2022, 182 (11), 1212-1213.