Compte rendu du congrès de l'ESC

Il est tout d'abord important de souligner que l'hypertension est un facteur de risque cardiovasculaire majeur pour les patients qui en sont atteints. L'incidence de l'hypertension augmente avec l'âge. Celle-ci est en outre très souvent accompagnée d'autres facteurs de risque cardiovasculaire bien connus de tous, comme le diabète, le surpoids, le tabagisme, la dyslipidémie ou l'insuffisance rénale. Nous savons également que plus les patients cumulent ces facteurs, plus grande est leur probabilité de développer de l'athérosclérose, qui est responsable d'événements comme l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral (AVC).¹

Le traitement de l'hypertension seule n'est bien entendu pas suffisant ; il faut traiter le patient dans sa globalité, en prenant en compte toutes ses comorbidités. Il est nécessaire de bien identifier le patient hypertendu, ainsi que l'ensemble de ses facteurs de risque. Chaque patient doit ensuite être traité adéquatement, selon son profil. Les patients atteints de diabète et d'hypertension doivent retenir toute notre attention. Ils sont très à risque de développer de la micro- ou macroangiopathie et présentent notamment un risque élevé de décès de cause cardiovasculaire.²

Le traitement de l'hypertension chez ces patients doit être une priorité. La stratégie de choix proposée par la Société européenne d'hypertension est une approche par association en un seul comprimé : on débute le traitement par l'association d'un IEC/sartan avec un diurétique ou avec un antagoniste calcique (figure 1).⁴

L'étude ADVANCE publiée en 2007 a clairement démontré le bénéfice du traitement associant périndopril et indapamide par rapport au placébo chez les patients diabétiques. On observe en effet une diminution du risque de décès toutes causes confondues et des événements cardiovasculaires.³

Cette approche en bithérapie permet en général de contrôler jusqu'à 60 % des cas d'hypertension.

Si la bithérapie n'est pas suffisante, le passage à la triple thérapie (IEC/sartan + antagoniste calcique + diurétique), toujours contenue dans un seul comprimé, permet de contrôler jusqu'à 90 % des cas d'hypertension.⁴

Quelle cible tensionnelle devons-nous viser chez ces patients ? La réponse n'est pas encore clairement définie. Nous savons que plus les chiffres tensionnels sont élevés, plus le risque d'événements cardiovasculaires augmente.⁵ Nous essayons de déterminer s'il faut être plus agressif en diminuant la pression artérielle de ces patients en dessous de 120 mmHg, ou si une valeur cible classique inférieure à 140 mmHg suffit.

L'étude SPRINT (qui avait exclu les patients diabétiques) avait montré qu'une stratégie plus agressive diminuant la pression artérielle systolique autour de 120 mmHg bénéficiait davantage au patient.⁶ Une nouvelle étude est en cours, cette fois chez des patients diabétiques, et elle apportera probablement des réponses supplémentaires.

Une autre catégorie de patients nécessite également toute notre attention ; il s'agit des patients coronariens. Ils sont classés typiquement selon l'évolution de la maladie, soit en syndrome coronarien aigu (typiquement, l'infarctus du myocarde), soit en syndrome coronarien chronique. Le syndrome coronarien chronique comprend e.a. les patients cliniquement stables après un infarctus ou une revascularisation coronaire, les patients présentant une coronaropathie découverte lors d'un dépistage cardiovasculaire, les patients avec atteinte microvasculaire ou encore les patients atteints d'insuffisance cardiaque liée à une maladie coronaire. Concrètement, comment optimiser la gestion des patients atteints d'un syndrome coronaire chronique ?

Le but du traitement est essentiellement d'éviter la récidive ou l'apparition d'événements cardiovasculaires, et de diminuer les symptômes de l'angor. Pour ce faire, nous avons à disposition des mesures non pharmacologiques, qui consistent principalement en un changement de mode de vie, avec une alimentation équilibrée, une perte de poids, l'arrêt du tabac, la pratique d'exercices physiques et la revalidation cardiaque. Nous disposons également pour ces patients de moyens pharmacologiques.⁷ Les traitements de choix sont les IEC (ou sartans, en cas d'intolérance), les bêtabloquants et les antagonistes calciques dihydropyridines :

• Les IEC diminuent les événements cardiovasculaires, y compris la mortalité, les infarctus, l'AVC et le développement d'une insuffisance cardiaque chez les patients hypertendus et les patients diabétiques ;
• Les bêtabloquants aident au contrôle de l'angor et diminuent la survenue d'événements cardiovasculaires ;⁸
• Les antagonistes calciques dihydropyridines diminuent l'ischémie myocardique par un effet vasodilatateur sur les coronaires et en diminuant la post-charge du ventricule gauche par vasodilatation des artères périphériques.

La gestion de l'hypertension artérielle chez les patients coronariens stables nécessite en première intention une association d'un IEC avec un bêtabloquant ou un antagoniste calcique dihydropyridine. En cas d'hypertension réfractaire, on pourra associer les trois molécules : IEC + bêtabloquant + antagoniste calcique.^{4, 7}

La littérature nous pousse à choisir, dans la mesure du possible, une stratégie d'association de traitements en un seul comprimé, afin de favoriser la compliance du patient et donc l'efficacité du traitement.⁹ Le choix du traitement peut être guidé par la fréquence cardiaque du patient au repos. On ajoutera alors à l'IEC un bêtabloquant, si la fréquence est rapide, ou un antagoniste calcique non dihydropyridine, en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants.

Pour finir, une fois que nous avons adapté le traitement antihypertenseur selon le profil du patient, il faut alors s'attaquer à la gestion de son cholestérol. Le cholestérol non-HDL est le principal responsable de l'athérosclérose, avec comme composants principaux le LDL, le VLDL et la lipoprotéine(a). Le LDL est actuellement la lipoprotéine dont nous devons baisser au mieux la concentration sanguine, afin de réduire le risque cardiovasculaire du patient. La cible de LDL à atteindre doit être adaptée pour chaque patient (figure 2).

Malheureusement, chez un très grand nombre de nos patients, cette cible n'est pas atteinte. Selon une étude de registre européenne réalisée en 2020 avec 2 794 patients, seuls 18 % des patients à très haut risque avaient atteint la cible. La majorité des patients étaient traités en monothérapie, avec une statine d'intensité modérée ou haute. Peu de patients recevaient de l'ézétimibe, de l'acide bempédoïque ou un inhibiteur de PCSK.^{9, 11}

Pour les patients à très haut risque cardiovasculaire, la cible de LDL souhaitée est inférieure à 55 mg/dl. Quelle stratégie adopter dès lors pour l'atteindre ? La Société européenne d'athérosclérose propose une stratégie en deux étapes.¹³ La première consiste en l'introduction - s'il n'y en a pas encore - d'une statine de haute intensité, soit associée à de l'ézétimibe si le LDL est supérieur à 100 mg/dl (ce qui est souvent le cas chez ces patients), soit en monothérapie si le LDL est inférieur à 100 mg/dl. Si le patient est déjà sous statine et si son LDL reste malgré tout supérieur à 70 mg/dl, il faut modifier le traitement et opter pour une statine de haute intensité associée à de l'ézétimibe. Si le LDL est inférieur à 70 mg/dl mais reste supérieur à 55 mg/dl, on peut soit simplement majorer la dose de statine, soit passer à une statine de haute intensité.

La seconde étape se fait après un contrôle du taux de LDL quatre à six semaines après la première étape. Si la cible n'est pas atteinte malgré une statine de haute intensité, on ajoute de l'ézétimibe. Si le patient suit déjà une bithérapie statine + ézétimibe, on peut envisager l'introduction d'un inhibiteur de PCSK9. En cas d'intolérance, il est possible d'ajouter de l'acide bempédoïque en association à l'ézétimibe.

Encore une fois, comme pour le traitement antihypertenseur, favoriser l'association des molécules dans un seul médicament permet d'améliorer la compliance du patient et d'atteindre la cible de LDL souhaitée chez un plus grand nombre de patients, par comparaison à la prise de pilules multiples.¹²

Pour conclure, le traitement de l'hypertension chez les patients porteurs de comorbidités cardiométaboliques doit se faire de façon holistique. Il ne suffit pas de donner au patient un simple traitement antihypertenseur pour diminuer le risque d'athérosclérose et d'événements cardiovasculaires. Le patient hypertendu doit être traité comme un ensemble, et le traitement doit être adapté selon son profil de risque. Cette prise en charge globale permet de réduire considérablement la morbi-mortalité cardiovasculaire. Il faut en outre privilégier autant que possible l'association des molécules dans un seul médicament, pour augmenter la compliance et, par conséquent, l'efficacité du traitement.

Références

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2. Matheus, A.S., Tannus, L.R., Cobas, R.A., Palma, C.C., Negrato, C.A., Gomes, M.B. Impact of diabetes on cardiovascular disease: an update. Int J Hypertens, 2013, 2013, 653789.
3. Patel, A., MacMahon, S., Chalmers, J., Neal, B., Woodward, M., Billot, L. et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. The Lancet, 2007, 370 (9590), 829-840.
4. Mancia, G., Kreutz, R., Brunström, M., Burnier, M., Grassi, G., Januszewicz, A. et al 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens, 2023.
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