Compte rendu du congrès de l'ESC

Ce symposium avait pour but de sensibiliser les cardiologues à la relation existant entre la non-compliance au traitement et le contrôle insuffisant des chiffres tensionnels des patients, avec pour conséquence une augmentation significative des événements cardiovasculaires. L'une des solutions à ce problème serait une simplification du traitement, au moyen d'associations en un seul comprimé.

Introduction

Karen Sliwa - Cape Town, Afrique du Sud

On constate depuis les 30 dernières années une augmentation de la fréquence de l'hypertension artérielle (HTA). Il s'agit aussi bien de l'HTA traitée que de l'HTA traitée mais non contrôlée, de l'HTA diagnostiquée mais non traitée, et de l'HTA non diagnostiquée '(figure 1).

On s'attend également à une augmentation de la prévalence de l'HTA au cours des 30 prochaines années : ce phénomène s'explique par l'augmentation progressive de la population mondiale et son vieillissement, mais également par l'évolution du style de vie (sédentarité, alimentation, etc.). Par ailleurs, la majorité des patients hypertendus présentent également d'autres pathologies : insuffisance cardiaque, diabète, FA, coronaropathies, AIT/AVC, dépression, démence, etc.

Il est essentiel de se pencher sur le lien existant entre le manque de compliance aux thérapies et le manque d'efficacité de ces dernières, et de résoudre ce problème. En effet, ces facteurs augmentent les complications de l'HTA, le nombre d'hospitalisations et le coût de la prise en charge.

Afin de remédier au manque de compliance au traitement, il est nécessaire d'adopter une prise en charge pluridisciplinaire. Il s'agit d'une problématique complexe qui trouve son origine dans de multiples causes : absence de symptômes, patients non convaincus des bénéfices du traitement, effets secondaires, facteurs socioéconomiques (coût des traitements), oublis de la prise de médicaments, médecins débordés, manque de communication, etc. Certains patients sont p.ex. persuadés que l'HTA guérit et disparaît dans le temps, telle une pneumonie.

Is adherence the biggest elephant in the cardiovascular room?

Michel Burnier - Lausanne, Suisse

Dans sa présentation, Michel Burnier fait appel dès le titre à une métaphore anglosaxonne, afin d'illustrer la place qu'occupe la compliance au traitement dans le cadre de l'HTA : tout le monde connaît le problème de non-compliance, qui est une véritable évidence, mais personne ne le mentionne ou ne veut en discuter… C'est le sujet qui fâche (figure 2).

La non-compliance au traitement est un problème présent dans toutes les pathologies chroniques, et ce, au niveau mondial. Un nombre très significatif de patients ont un faible degré de compliance au traitement : on observe ainsi des cas d'interruption du traitement, de prise discontinue, de posologie non respectée, etc.

Les patients présentent par ailleurs très souvent beaucoup d'autres pathologies, souvent de nature cardiovasculaire (diabète, hyperlipémie, insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque), et ont un nombre très important de médicaments à prendre. Cela complique encore davantage leur compliance.

Afin de comprendre et d'évaluer avec précision la prise correcte du traitement, on peut avoir recours à différentes méthodes : l'anamnèse n'apporterait une réelle contribution que dans 50 % des cas, mais le comptage des pilules prises (ce qui entre dans les fonctions du pharmacien) a en revanche un impact beaucoup plus important. Il est également possible de mesurer le taux sanguin des médicaments, mais cela s'avère très difficile dans la vie de tous jours. Enfin, on peut se tourner vers la médecine numérique.

Une étude de l'ESH en collaboration avec la SIHA (Senior International Health Association), réalisée sur cinq pays et incluant 2 750 patients, met en évidence le fait qu'il y a non pas une seule, mais de multiples raisons expliquant la prise discontinue du traitement : tout d'abord, l'oubli, dans 44 % des cas. Citons également le fait que le patient soit à court de médicaments (14 % des cas), les effets secondaires (12 % des cas), le bien-être ressenti en l'absence de traitement (10 % des cas), mais également des prescriptions insuffisantes, la surabondance de médicaments à prendre, les informations négatives, le manque d'effet, les coûts, etc.

à la question « Informez-vous votre médecin de la discontinuité de votre traitement ? », seuls 20 % des patients non compliants répondent par l'affirmative. Les 80 % restants évoquent différentes raisons pour justifier leur décision : ils trouvent inutile d'informer leur médecin, ne veulent pas « l'ennuyer ou le fâcher », etc. Afin d'améliorer la compliance au traitement des patients, et au vu des facteurs de non-compliance relevés, il est nécessaire pour le praticien de modifier sa communication avec ses patients, en prenant plus de temps et en identifiant les barrières. Beaucoup de patients demandent notamment une simplification de leur traitement. On peut dès lors envisager de diminuer le nombre de pilules par jour et de simplifier le traitement au moyen d'une pilule unique : avec moins de pilules, les patients se sentent moins malades et se disent plus compliants. D'autres facteurs de compliance interviendraient également : pilules de petite taille et au goût meilleur, etc.

Une méta-analyse de 44 études, réalisée par Parati et publiée dans la revue Hypertension en 2021, montre une nette amélioration de la compliance au traitement ainsi qu'un meilleur contrôle des chiffres systolo-diastoliques avec la pilule unique. à l'avenir, en fonction de la structure de soins de santé de chaque pays, cette méthode permettrait même de faire des économies dans ce domaine.^{4, 5, 6, 9}

Single-pill combinations - key levers to improve outcomes of patients with hypertension

Andrea Brandao - Rio de Janeiro, Brésil

Malgré les recommandations internationales de longue date, les cas d'HTA non diagnostiquée restent nombreux : 51 % des hommes et 41 % des femmes ! L'HTA n'est en outre contrôlée que chez 18 % des hommes et 23 % des femmes. Les raisons en sont multiples : la non-compliance, l'inertie thérapeutique, des prescriptions inadéquates ou insuffisantes, un accès difficile au système de santé, etc (figure 3).¹⁰

Les recommandations préconisent de commencer par une bithérapie en un seul comprimé (IEC ou sartans + diurétique ou inhibiteur calcique), et de passer ensuite à une trithérapie en un seul comprimé (IEC ou sartans + diurétique + inhibiteur calcique). Les bêtabloquants peuvent être administrés en monothérapie ou être ajoutés à toutes les étapes.

L'association en un seul comprimé a un impact favorable à différents niveaux : davantage d'efficacité, de compliance, de tolérance et de protection cardiovasculaire. On observe en outre avec ce type de traitement une nette réduction des événements coronariens et cérébrovasculaires.

L'étude START menée par Schmieder, publiée dans la revue Hypertension en 2023 et prenant en compte cinq pays, a comparé les différentes stratégies de traitement de l'HTA et conclu à la supériorité du traitement bithérapie en un seul comprimé (single pill combination ou SPC) sur celui comprenant de multiples comprimés. La stratégie recommandée est donc l'administration d'un médicament unique avec augmentation progressive du dosage (figure 4).

Chez les patients hypertendus, la SPC diminuerait donc d'une manière significative la mortalité toutes causes confondues ainsi que le nombre d'hospitalisations, dans des conditions de « vraie vie ». à l'inverse, plus le nombre de comprimés prescrites est élevé, moins la compliance est optimale et plus la mortalité est élevée.

L'efficacité de la monothérapie est inférieure à celle de la bithérapie en un seul comprimé, laquelle est elle-même inférieure à l'efficacité de la trithérapie en un seul coomprimé.

Le groupe prenant trithérapie en un seul comprimé (périndopril + indapamide + amlodipine) montre également une réduction du nombre d'hospitalisations et des coûts, par rapport au groupe prenant quotidiennement deux pilules. La SPC est actuellement reconnue comme un standard dans la plupart des recommandations, ainsi que par l'Organisation mondiale de la Santé (figure 5).

In fine, retenons de cette présentation les points suivants. Tout d'abord, le contrôle de l'HTA chez la majorité des patients est faible ; la non-compliance des patients est une cause principale de cet échec. Dans les groupes SPC (par opposition aux groupes prenant de multiples médicaments), cette compliance est toutefois plus élevée, et les événements cardiovasculaires sont réduits d'une manière significative. La SPC s'avère également une opportunité pour les médecins de réduire le nombre de prescriptions. Tout ceci explique que de nombreuses recommandations préconisent la SPC. Enfin, notons également que la composante triple périndopril + indapamide + amlodipine est associée à une diminution significative de l'HTA, ainsi qu'à une meilleure protection cardiovasculaire, une meilleure compliance et une diminution des coûts.

Conclusion

Alta Schutte - Sydney, Australie

« Les médicaments ne sont pas efficaces chez ceux qui ne les prennent pas. » (C. Everett Koop, 1985)

Cette citation du C. Everett Koop, chirurgien, illustre bien le fait que la non-compliance au traitement est un facteur de risque supplémentaire sous-estimé.

Plusieurs facteurs impactent cette non-compliance et interviennent donc entre le moment du diagnostic et la prescription médicamenteuse par le médecin. Cela dépend bien entendu du système de soins de santé de chaque pays, mais pas uniquement. Il est également nécessaire de prendre en compte la disponibilité du traitement, son coût pour le patient, ainsi que le nombre de pilules à prendre par jour. Sur ce point, on observe p.ex. que le fait de passer de deux à trois comprimés par jour double déjà le taux de non-compliance au traitement (figure 6).

Citons aussi l'impact de la disponibilité du médecin et du corps médical, de l'éducation du patient (et de sa capacité à comprendre les conséquences de sa non-compliance au traitement) et des effets secondaires des traitements.

En conclusion, les traitements anti-hypertenseurs sont disponibles et très efficaces, mais la non-compliance au traitement touche près de 45 % des patients hypertendus. Pour faire baisser ces chiffres, il est nécessaire de s'attaquer aux acteurs de l'ensemble du système : le patient, le prestataire de soins et le système de santé. Parmi les outils accessibles et efficaces qui sont mis à la disposition des médecins, on peut citer la thérapie combinée en un seul comprimé, qui permet une meilleure compliance au traitement, avec comme effets bénéfiques une diminution des événements cardiovasculaires et un meilleur rapport coûts/bénéfices.

Références

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