L'hypertension artérielle est une des principales causes de décès dans le monde et, bien qu'on ait démontré que l'abaissement de la pression artérielle au moyen d'antihypertenseurs réduit le risque de morbimortalité cardiovasculaire, la connaissance de la maladie et le contrôle de l'hypertension restent médiocres dans le monde entier. Les thérapies basées sur des dispositifs, comme la dénervation rénale (DR), ont été étudiées ces deux dernières décennies en tant qu'option thérapeutique additionnelle pour l'hypertension non contrôlée. Les recommandations pour le traitement de l'hypertension artérielle élaborées en 2018 par la Société européenne de Cardiologie (ESC) et la Société européenne d'Hypertension (ESH) préconisaient que les thérapies basées sur des dispositifs ne soient pas utilisées en routine pour le traitement de l'hypertension, mais uniquement dans le cadre d'études, jusqu'à ce que leur sécurité et leur efficacité soient mieux prouvées. Depuis lors, plusieurs études ont été publiées, de sorte qu'une réévaluation des preuves s'impose. L'ESC Council on Hypertension et l'European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) ont rédigé un document de consensus clinique afin d'examiner les données relatives à la sécurité et à l'efficacité de la DR et de fournir des indications pour la sélection des patients, les exigences pour les centres, les aspects procéduraux et les aspects importants pour les études ultérieures.¹

Aperçu des données cliniques

Les études de la plus haute qualité sont des études multicentriques, randomisées, contrôlées par simulacre, en double aveugle, et leur critère d'évaluation primaire est la pression artérielle ambulatoire.

Quatre études contrôlées par simulacre conduites après la publication de l'étude SYMPLICITY HTN-3 répondaient à tous ces critères méthodologiques (SPYRAL HTNOFF MED Pivotal, 2020, SPYRAL HTN-ON MED, 2018, RADIANCE-HTN SOLO, 2018, RADIANCE-HTN TRIO, 2021^2-6). L'étude SYMPLICITY HTN-3⁷ n'a pas pu démontrer d'efficacité antihypertensive du cathéter de radiofréquence mono-électrode utilisé, comparativement à une procédure factice. Cependant, plusieurs limites méthodologiques de cette étude, notamment les changements fréquents de médicaments, la formation et l'expérience limitées des interventionnistes et l'ablation circonférentielle probablement incomplète chez la plupart des patients, ainsi que de nouvelles connaissances sur la distribution des nerfs rénaux, ont conduit à la mise sur pied des études de deuxième génération sur la DR. Celles-ci impliquaient des technologies de cathéter améliorées et une technique procédurale optimisée chez les patients souffrant d'hypertension non contrôlée.

Les études de deuxième génération contrôlées par simulacre ont montré que la DR par radiofréquence et par ultrasons abaissait la pression artérielle ambulatoire et au cabinet chez des patients traités ou non par antihypertenseurs.

Depuis la publication des recommandations de 2018 sur l'hypertension, plusieurs études randomisées de haute qualité, contrôlées par simulacre, ont démontré l'efficacité de la DR par radiofréquence et par ultrasons pour abaisser la pression artérielle ambulatoire chez des patients souffrant d'hypertension légère, modérée, sévère et résistante.

Sécurité

Outre les études contrôlées randomisées, des registres bien menés fournissent également des données sur la sécurité à court et à long terme de la DR. Hormis les pourcentages de complications escomptés d'une procédure avec un accès artériel transfémoral, on n'a pas constaté de complications aiguës liées à la procédure. Les problèmes potentiels de sécurité à long terme peuvent inclure le développement d'une sténose de novo de l'artère rénale, secondaire aux lésions vasculaires, et une détérioration de la fonction rénale. Cependant, une méta-analyse de 50 études, incluant 5 769 patients (10 249 années-patients) ayant subi une DR par radiofréquence8 a montré que l'incidence annuelle de sténose de l'artère rénale est similaire à l'incidence naturelle rapportée de sténose de l'artère rénale en cas d'hypertension artérielle.⁹

En outre, on n'a pas rapporté de lésions rénales aiguës ni d'accélération de la diminution chronique de la fonction rénale. Une méta-analyse de 48 études portant sur 2 381 patients n'a pas révélé de modification significative du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) après un suivi moyen de 9,1 mois.¹⁰

Les données de suivi à plus long terme, allant jusqu'à 3 ans, n'ont donc pas montré d'augmentation significative des sténoses de novo de l'artère rénale ni de détérioration de la fonction rénale au-delà des pourcentages attendus chez les patients hypertendus présentant une fonction rénale normale ou légèrement à modérément altérée.

Durabilité

Il n'existe actuellement aucune donnée démontrant une réinnervation fonctionnelle des reins après une DR. Les données de suivi à long terme issues de registres et d'études contrôlées par simulacre montrent que l'effet hypotenseur de la DR chez les patients hypertendus persiste pendant au moins 3 ans, avec une tendance à la baisse continue de la pression artérielle au fil du temps. La démonstration de la durabilité n'est pas évidente, compte tenu des changements dynamiques du traitement médicamenteux, des interventions sur le mode de vie, du développement d'autres pathologies et du vieillissement.

Dans l'ensemble, les données disponibles suggèrent que la DR constitue une option thérapeutique sûre et efficace pour l'hypertension, mais des études complémentaires sont nécessaires pour en établir la sécurité et la durabilité à long terme.

Sélection des patients

L'hypertension est définie comme une pression artérielle systolique au cabinet ≥ 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 90 mmHg, confirmée par des mesures effectuées en ambulatoire. Un traitement antihypertenseur est recommandé chez la plupart des patients hypertendus, en tenant compte de leur risque CV, des lésions organiques médiées par l'hypertension ou de maladies cardiovasculaires ou rénales avérées. En premier lieu, on recommande des mesures hygiéno-diététiques, comme la perte de poids, l'arrêt du tabac et la pratique d'une activité physique aérobie régulière, mais l'instauration de la pharmacothérapie ne doit pas être différée, en particulier chez les patients souffrant d'hypertension de grade 3 et chez ceux qui courent un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé. Il faut commencer par une bithérapie administrée en 1 seul comprimé (association fixe), combinant un bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA) et un antagoniste calcique (AC) ou un thiazide/diurétique thiazidique. Si la pression artérielle reste supérieure à la pression artérielle cible, il est recommandé de passer à un traitement associant ces 3 classes de médicaments, idéalement toujours sous la forme d'une association fixe. L'hypertension résistante est définie comme une pression artérielle au cabinet non contrôlée (≥ 140/≥ 90 mmHg), confirmée par des mesures effectuées en dehors du cabinet, et ce, en dépit d'adaptations du mode de vie et de la prise d'une trithérapie, incluant un diurétique aux doses maximales tolérées. Le diagnostic d'hypertension résistante nécessite d'exclure une hypertension pseudo-résistante ainsi que des causes secondaires d'hypertension, essentiellement un hyperaldostéronisme primaire, des maladies rénovasculaires et des maladies rénales chroniques. Une cause souvent sous-estimée d'hypertension pseudo- résistante est l'absence de compliance thérapeutique. L'absence de prise ou la prise partielle des médicaments antihypertenseurs est un obstacle majeur au contrôle de la pression artérielle et il faut s'en enquérir chez tous les patients dont l'hypertension n'est pas contrôlée. Si l'hypertension résistante est confirmée, une faible dose de spironolactone (25-50 mg par jour) est recommandée en complément de la trithérapie existante.

DR en cas d'hypertension résistante

La DR constitue une option thérapeutique pour les patients hypertendus qui ne tolèrent pas plusieurs médicaments antihypertenseurs, en particulier les médicaments de première ligne et la spironolactone, ou qui ne sont pas compliants au traitement.

La DR peut être utilisée chez des patients adultes souffrant d'hypertension résistante non contrôlée (pression artérielle au cabinet ≥ 140/≥ 90 mmHg confirmée par une pression artérielle systolique ambulatoire sur 24 h ≥ 130 mmHg ou une pression artérielle systolique ambulatoire diurne ≥ 135 mmHg) qui reçoivent ≥ 3 antihypertenseurs et ont un DFGe ≥ 40 ml/min/1,73 m².

Les patients non compliants ou ceux qui ne tolèrent pas plusieurs antihypertenseurs, en particulier les médicaments de première ligne et la spironolactone, peuvent également entrer en ligne de compte pour la DR. Ainsi, il est possible que ces patients prennent moins de 3 médicaments au moment de la sélection pour la DR, en raison de leur intolérance antérieure aux médicaments.

La DR peut constituer une option thérapeutique potentielle pour les patients qui ne tolèrent pas les antihypertenseurs à long terme et qui manifestent une préférence pour la DR dans le cadre d'un processus de prise de décision partagée.

Les patients souffrant d'hypertension systolique isolée peuvent présenter un effet hypotenseur moins important après une DR. Les patients qui ont subi une transplantation rénale, ceux dont la fonction rénale est gravement altérée (stades G4 et G5 de KDIGO) (y compris les patients dialysés), qui souffrent d'hypertension secondaire non traitée, qui n'ont qu'un seul rein fonctionnel ou qui souffrent de dysplasie fibromusculaire ne sont pas candidats à une DR, en l'absence de données d'études.

Lésions organiques médiées par l'hypertension et risque CV

Chez les patients à risque élevé ou très élevé, un contrôle tensionnel optimal est capital. Le risque CV global du patient doit être évalué en tenant compte des lésions organiques médiées par l'hypertension (HMOD) et des complications CV, et il peut influencer la décision de recourir à une DR.

Préférence du patient

Certains patients ne veulent ou ne peuvent pas prendre d'antihypertenseurs ou ne veulent pas intensifier leur traitement médicamenteux. Certains préfèrent une intervention à la prise d'antihypertenseurs. Le processus décisionnel conjoint nécessite des informations détaillées sur les avantages et les limites de la DR et sur les risques potentiels de la procédure. Jusqu'à présent, on n'a pas encore trouvé de facteurs prédictifs de la réponse de la pression artérielle à la DR, et il n'est donc pas encore possible de sélectionner les patients de manière individualisée.

Sélection du centre

Les équipes pluridisciplinaires de l'hypertension sont importantes pour le succès des programmes de dénervation rénale. Elles doivent être constituées de spécialistes de l'hypertension qui se focalisent sur la prise en charge de cette pathologie et d'interventionnistes ayant reçu une formation spécifique pour la réalisation des procédures de DR. Dans certains centres, des cardiologues, angiologues et néphrologues peuvent également être impliqués. Les équipes pluridisciplinaires de l'hypertension doivent se réunir régulièrement, elles doivent poser l'indication de la DR et se charger du contrôle et du suivi des stratégies thérapeutiques.

Pour développer un programme de DR, un centre doit disposer d'une clinique de l'hypertension, d'une unité d'hospitalisation, d'un service de radiologie, d'un laboratoire de biologie clinique et d'hormonologie, d'une salle de cathétérisme, d'une unité de soins coronaires ou de soins intensifs et d'un accès à un service de chirurgie vasculaire urgente.

Formation

La création d'un centre de DR nécessite une formation approfondie pour l'interventionniste :

• Connaissances et compétences en matière de : ponction artérielle fémorale, accès intravasculaire fémoral et hémostase, mesures de radioprotection, angiographie par soustraction numérique, techniques sans contraste, anatomie des artères rénales, cathétérisme sélectif des artères rénales, contrôle périprocédural de la pression artérielle et analgésie/sédation.
• Formation pratique avec un modèle pilote d'au moins 1 appareil validé cliniquement et commercialisé.
• Assistance d'un centre de DR actif pour comprendre la structure organisationnelle, y compris la procédure, la préparation du patient et le suivi.
• Réalisation d'un minimum de 5 DR 'supervisées' avec chaque dispositif qui sera utilisé.

Un nombre minimum de procédures par an (au moins 10) réduit les taux de complications et minimise le risque de traitements inefficaces dus à des interventions suboptimales.

Imagerie préprocédurale

La planification de la procédure doit inclure une imagerie non invasive de l'artère rénale afin d'anticiper les particularités anatomiques et de rechercher d'éventuels critères d'inadéquation anatomique. Le choix de la modalité d'imagerie doit être basé sur les caractéristiques du patient, la qualité attendue des images, la disponibilité et l'expertise locale. L'angioscanner (CTA) ou l'angiographie par résonance magnétique (angio-IRM) sont préférables (par rapport à un écho-Doppler) pour visualiser les artères surrénales et rénales, surtout lors du bilan des patients souffrant d'hypertension résistante. Toutefois, l'angiographie rénale sélective réalisée juste avant la procédure de DR reste l'examen de référence.

Considérations procédurales

L'article de consensus¹ comprend un certain nombre de tableaux avec la préparation nécessaire du patient et la liste du matériel pour les procédures de dénervation rénale, ainsi que les caractéristiques des 2 cathéters les mieux étudiés (le système de radiofréquence à électrodes multiples et le système de cathéter à ultrasons).

Avec les appareils de DR actuels, un accès artériel fémoral est nécessaire, idéalement sous guidage échographique. Pour raccourcir la durée d'hospitalisation, une hémostase soigneuse à l'aide de dispositifs de fermeture est recommandée, surtout chez les patients en surpoids ou obèses souffrant d'hypertension non contrôlée.

La plupart des procédures de DR peuvent être réalisées avec une seule incidence postéro-antérieure du rein, mais des incidences supplémentaires peuvent être utiles en fonction de l'anatomie. Une angiographie des artères rénales doit être réalisée à la fin de la procédure pour évaluer d'éventuelles anomalies parenchymateuses ou artérielles. Jusqu'à présent, il n'existe pas d'indicateur pour la confirmation intraprocédurale du succès de la DR.

Des méthodes de travail standard pour chaque dispositif sont recommandées pour obtenir la dénervation rénale la plus efficace dans des conditions de sécurité optimales.

Considérations en matière de conception des études

Sélection des contrôles: simulacre ou non ?

La FDA exige des études contrôlées par simulacre pour les traitements de l'hypertension basés sur des dispositifs, pour autant que ce soit possible et conforme à l'éthique. L'exposition des patients à une procédure invasive factice doit rester limitée. Il pourrait être utile de compiler des données standardisées de patients 'sham' issues d'études randomisées contrôlées par simulacre dans une base de données, afin de pouvoir utiliser un groupe 'sham historique'. Les comparaisons avec un comparateur actif, comme un dispositif (ou un médicament) déjà approuvé, pourraient également être utilisées pour réduire le nombre de procédures factices.

Durée du suivi

La durée du suivi représente un aspect important, car des réductions soutenues et significatives de la pression artérielle ont été documentées jusqu'à 36 mois après la DR. Cependant, la démonstration de l'efficacité à plus long terme n'est pas évidente, compte tenu de plusieurs facteurs induisant une confusion, notamment la levée de l'aveugle, le 'cross-over', les modifications de la pression artérielle en fonction de l'âge et du poids, la dynamique de la compliance au traitement, les modifications du mode de vie et l'évolution des comorbidités. Des registres bien conçus avec des protocoles standard devraient permettre de mieux détecter les complications en pratique réelle.

Considérations statistiques

Un certain nombre de méthodes d'optimisation statistique sont proposées, y compris la conception d'études adaptatives pour pouvoir travailler plus efficacement et plus éthiquement, et mieux utiliser les ressources.

Méta-analyses

Une méta-analyse au niveau du patient individuel de toutes les études contrôlées randomisées (ECR) de deuxième génération portant sur la DR doit être réalisée une fois que les 4 études contrôlées par simulacre actuellement en cours auront été achevées. Cette méta-analyse pourra fournir des informations supplémentaires sur les groupes de patients préférentiels et faciliter l'analyse coûts-bénéfices nécessaire à l'utilisation de la DR pour le traitement de l'hypertension dans différents systèmes de soins de santé.

Réponse tensionnelle

La pression artérielle doit être surveillée en combinant les mesures prises au cabinet et en dehors (mesures à domicile et en ambulatoire) afin de déterminer la réponse précise de la pression artérielle au traitement. à l'avenir, des mesures avancées de la pression artérielle, y compris la variabilité entre 2 consultations et le temps passé dans l'intervalle cible, ainsi que des dispositifs portables sans brassard pourraient contribuer à la recherche.

évaluation de la charge médicamenteuse et de la compliance thérapeutique

Les informations relatives aux changements de médicaments et à la compliance thérapeutique sont essentielles pour évaluer les modifications de la pression artérielle après une DR. La non-compliance au traitement est très fréquente et souvent associée à de mauvais résultats cliniques.

Plusieurs méthodes de suivi de la compliance thérapeutique ont été proposées, mais aucune n'est optimale. L'enregistrement à long terme des médicaments délivrés pourrait contribuer à ce suivi.

évaluation de la morbi-mortalité cardiovasculaire

On a démontré que le traitement pharmacologique de première ligne recommandé pour l'hypertension réduit les événements fatals et non fatals. D'autres traitements antihypertenseurs (p. ex. l'exercice physique, les antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes, la clonidine, la moxonidine, la doxazosine, le minoxidil, l'hydralazine) sont utilisés parce qu'on a démontré qu'ils abaissent la pression artérielle, mais leur effet sur les critères d'évaluation cardiovasculaires n'a pas fait l'objet d'études prospectives. La baisse de la pression artérielle est un marqueur de substitution accepté pour la diminution de la morbi-mortalité cardiovasculaire.¹¹

La conception d'études évaluant les résultats de la DR se révèle complexe en raison de facteurs induisant une confusion (modifications du mode de vie et des médicaments), du coût élevé, de la nécessité d'un suivi à long terme et du faible risque CV résiduel dans les pays 'à revenu élevé'. La taille de l'échantillon nécessaire pour détecter l'effet d'une intervention qui abaisse la pression artérielle systolique au cabinet de 10 mmHg et entraîne une diminution de 20 % des événements CV graves serait d'environ 20 000 patients, ce qui se révélerait irréalisable - tant financièrement que concrètement - et par ailleurs inédit.

Lésions organiques médiées par l'hypertension

En l'absence de données sur les résultats, des études et des registres bien conçus et bien menés évaluant l'effet de la DR sur les lésions organiques médiées par l'hypertension en tant que critère d'évaluation intermédiaire sont extrêmement importantes.

Résultats liés au patient

Les mesures des résultats liés au patient (PROM) doivent également être validées pour l'hypertension et incluses systématiquement dans les études sur la DR (questionnaires sur la qualité de vie).

Autres indications

En dehors de l'hypertension, plusieurs affections sont associées à une activité accrue du système nerveux sympathique et, là aussi, la DR est étudiée en tant que traitement complémentaire éventuel. Ainsi, chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique et d'hypertension non contrôlée, la DR associée à une isolation des veines pulmonaires (IVP) a diminué les récidives de FA, comparativement à l'IVP seule.^{12, 13}

Impact du COVID-19 sur les études évaluant la DR

La pandémie de COVID-19 a des conséquences sur la santé, le mode de vie et les aspects socioéconomiques de la vie quotidienne, ce qui peut entraîner une variabilité accrue de la pression artérielle et influencer la conduite des études cliniques.

Questions en suspens

Bien que les études contrôlées par simulacre aient pu démontrer l'efficacité et la sécurité de la DR pour abaisser la pression artérielle chez des patients traités ou non par antihypertenseurs, plusieurs questions restent sans réponse. Ainsi, aucune des caractéristiques des patients, aucun des paramètres hémodynamiques ou des biomarqueurs étudiés n'a été identifié comme un élément prédictif systématique de la réponse au traitement. Il n'existe pas non plus de méthode simple et fiable pour confirmer le succès de la DR en cours de procédure, et l'accès radial n'est pas encore possible. En outre, l'utilité d'une DR répétée chez les personnes souffrant d'hypertension non contrôlée persistante et la valeur de la dénervation sympathique d'organes autres que le rein n'ont pas encore été étudiées. Enfin, il n'existe pas encore d'études bien conçues évaluant le rapport coût-efficacité de la DR.

Conclusion

En résumé, on peut dire que la DR constitue une option thérapeutique sûre et efficace pour les patients adultes souffrant d'hypertension résistante non contrôlée, confirmée par des mesures ambulatoires de la pression artérielle. La DR peut également être envisagée chez des patients sélectionnés qui ne tolèrent pas les antihypertenseurs à long terme, après une évaluation par des spécialistes de l'hypertension.

Un processus décisionnel conjoint, prenant en compte le risque cardiovasculaire global, est crucial et le patient doit être bien informé des avantages et des limites de la procédure. Les équipes pluridisciplinaires spécialisées dans l'hypertension doivent se charger de l'évaluation de l'indication et de l'organisation de la procédure de DR. Les interventionnistes spécialisés dans les interventions sur les artères rénales et ayant reçu une formation spécifique sur les procédures de DR sont essentiels. Les centres pratiquant des interventions de dénervation rénale doivent posséder les compétences et les ressources nécessaires pour faire face aux complications potentielles. En l'absence de données portant sur les résultats, il est important de mener des études bien conçues pour évaluer l'effet de la DR sur des paramètres intermédiaires tels que l'hypertrophie ventriculaire gauche ou l'excrétion urinaire d'albumine. Plusieurs questions restent sans réponse et de plus amples études sont nécessaires pour évaluer la DR dans des indications autres que l'hypertension et pour répondre aux questions en suspens concernant les indicateurs de réponse au traitement, la confirmation intraprocédurale du succès, la répétition de la DR, l'accès transradial et la rentabilité.

Références

1. Barbato, E., Azizi, M., Schmieder, R.E., Lauder, L., Böhm, M., Brouwers, S. et al. Renal Denervation in the Management of Hypertension in Adults. A Clinical Consensus Statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2023, ehad054.
2. Townsend, R.R., Mahfoud, F., Kandzari, D.E., Kario, K., Pocock, S., Weber, M.A. et al. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, shamcontrolled, proof-of-concept trial. The Lancet, 2017, 390, 2160-2170.
3. Kandzari, D.E., Böhm, M., Mahfoud, F., Townsend, R.R., Weber, M.A., Pocock, S. et al. Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safety results from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial. The Lancet, 2018, 391, 2346-2355.
4. Böhm, M., Kario, K., Kandzari, D.E., Mahfoud, F., Weber, M.A., Schmieder, R.E. et al. Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. The Lancet, 2020, 395, 1444-1451.
5. Azizi, M., Schmieder, R.E., Mahfoud, F., Weber, M.A., Daemen, J., Davies, J. et al. Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension (RADIANCE-HTN SOLO): a multicentre, international, single-blind, randomised, sham-controlled trial. The Lancet, 2018, 391, 2335-2345.
6. Azizi, M., Sanghvi, K., Saxena, M., Gosse, P., Reilly, J.P., Levy, T. et al. Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a randomised, multicentre, single-blind, shamcontrolled trial. The Lancet, 2021, 397, 2476-2486.
7. Bhatt, D.L., Kandzari, D.E., O'Neill, W.W., D'Agostino, R., Flack, J.M., Katzen, B.T. et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med, 2014, 370, 1393-1401.
8. Townsend, R.R., Walton, A., Hettrick, D.A., Hickey, G.L., Weil, J., Sharp, A.S.P. et al. Review and meta-analysis of renal artery damage following percutaneous renal denervation with radiofrequency renal artery ablation. EuroIntervention, 2020, 16, 89-96.
9. Chrysochou, C., Kalra, P.A. Epidemiology and natural history of atherosclerotic renovascular disease. Prog Cardiovasc Dis, 2009, 52, 184-195.
10. Sanders, M.F., Reitsma, J.B., Morpey, M., Gremmels, H., Bots, M.L., Pisano, A. et al. Renal safety of catheter-based renal denervation: systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant, 2017, 32, 1440-1447.
11. Ettehad, D., Emdin, C.A., Kiran, A., Anderson, S.G., Callender, T., Emberson, J. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 2016, 387, 957-967.
12. Pokushalov, E., Romanov, A., Corbucci, G., Artyomenko, S., Baranova, V., Turov, A. et al. A randomized comparison of pulmonary vein isolation with versus without concomitant renal artery denervation in patients with refractory symptomatic atrial fibrillation and resistant hypertension. J Am Coll Cardiol, 2012, 60, 1163-1170.
13. Steinberg, J.S., Shabanov, V., Ponomarev, D., Losik, D., Ivanickiy, E., Kropotkin, E. et al. Effect of Renal Denervation and Catheter Ablation vs Catheter Ablation Alone on Atrial Fibrillation Recurrence Among Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation and Hypertension: The ERADICATE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA, 2020, 323, 248-255.