Compte rendu du congrès de la BSC - session 30

Lors du congrès 2023 de la BSC, Jean-Christophe Blanchard a présenté une session sur l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée (HFpEF) et la revalidation cardiaque. Les modérateurs étaient Paul Dendale, Guido Claessen et Christophe Laruelle.

What are we talking about?

Lors de sa présentation, Jean-Christophe Blanchard a insisté sur la complexité de l'HFpEF à divers niveaux, notamment moléculaire, cellulaire et tissulaire, ainsi qu'au niveau du coeur et du système cardiovasculaire.¹ Cette complexité peut également s'expliquer par la physiopathologie complexe de l'HFpEF. Il l'a illustré l'aide d'un diagramme de Nair et al. (figure 1).² Ce diagramme montre que des facteurs de risque variables, tels que l'obésité, l'hypertension, le diabète, la dyslipidémie, l'insuffisance rénale et la maladie coronarienne, jouent un rôle dans l'insuffisance cardiaque. Ces facteurs de risque conduisent à une inflammation systémique qui, à son tour, provoque une inflammation endothéliale, une augmentation de la rétention sodée, une hypertension pulmonaire (HP) et une augmentation du collagène ainsi que de la fibrose myocardique. La fibrose myocardique provoque alors une hypertrophie de l'oreillette gauche (OG) et une fibrose, ce qui entraîne une fibrillation auriculaire (FA) et, enfin, une diminution de la tolérance à l'effort. L'orateur a toutefois souligné qu'il n'est pas entièrement d'accord avec le diagramme. Il a ainsi expliqué que non seulement la FA conduit à une diminution de la tolérance à l'effort, mais que tous les dysfonctionnements mentionnés sur le diagramme peuvent aussi y contribuer.

L'orateur a également abordé l'importance de l'amyloïdose dans l'HFpEF. L'amyloïdose est une affection actuellement sous-diagnostiquée, en particulier chez les patients atteints d'HFpEF. à l'aide des résultats de González-López et al.³, il a montré que lors d'un dépistage systématique, le diagnostic d'amyloïdose avait été posé chez 16 des 120 patients atteints d'HFpEF (13,3 %). Il a également renvoyé à cet égard à sa propre expérience pratique, dans laquelle il soumet tous les patients atteints d'HFpEF au dépistage de l'amyloïdose. Parmi ceux-ci, 10 à 15 % environ s'en avèrent effectivement atteints. Il a dès lors plaidé pour un dépistage systématique de l'amyloïdose chez tous les patients atteints d'HFpEF.

Are HFpEF and HfrEF distinct or overlapping phenotypes?

L'orateur s'est arrêté sur la controverse dans la littérature à propos de l'HFpEF et de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (HFrEF), indiquée par deux études. De Keulenaer et al.⁴ suggèrent que l'insuffisance cardiaque systolique et l'insuffisance cardiaque diastolique possèdent des phénotypes qui se chevauchent, tandis que Borlaug et al.⁵ affirment que leurs phénotypes diffèrent. Divers arguments soutiennent les deux positions. L'orateur a une préférence pour la théorie des phénotypes qui se chevauchent.

HFpEF: mechanisms of exercise intolerance

L'intolérance à l'effort est un phénomène connu dans l'HFpEF. Haykowsky et al.8 ont réalisé une revue systématique de la littérature afin d'examiner s'il existe une association entre l'HFpEF et la consommation maximale d'oxygène (VO₂max). Il ressort de toutes les études incluses dans cette revue que l'HFpEF entraîne une diminution de la VO2max. Ce phénomène résulte de modifications moléculaires qui se produisent dans les muscles squelettiques périphériques des patients atteints d'HFpEF. Ces modifications moléculaires s'accumulent dans les muscles et finissent par provoquer une diminution de la masse musculaire squelettique, entraînant ainsi une tolérance à l'effort.⁹

HFpEF: effects of training: echography function

Durant sa présentation, l'orateur a fait référence aux résultats de l'étude LEICA afin de montrer que l'activité physique permet une amélioration des paramètres échocardiographiques.¹⁰ Cette étude a en effet permis d'observer que l'entraînement en endurance est très efficace pour améliorer la fonction diastolique du ventricule gauche tant en cas d'HFpEF que d'HFrEF.¹⁰ L'importance de l'activité physique en cas d'insuffisance cardiaque est ainsi soulignée. La même observation a été réalisée par l'étude DHF, qui a montré que même un programme de courte durée (32 séances) comportant un entraînement en endurance et de la musculation est sûr et efficace chez les patients atteints d'HFpEF. L'entraînement en endurance a en effet amélioré la capacité fonctionnelle, la fonction diastolique et la qualité de vie chez les patients atteints d'HFpEF.¹¹ En outre, une méta-analyse récente de 16 études portant sur différents types d'entraînement (entraînement modéré, HIIT [high intensity interval training], IMT [inspiratory muscle training] er tai-chi) a montré, dans l'ensemble, une amélioration nette de la capacité fonctionnelle chez les patients atteints d'HFpEF.¹² Bref, nous pouvons conclure que toutes les études indiquent que l'activité physique est importante pour les patients atteints d'HFpEF.

HFpEF: what kind of training?

Nous avons vu dans le paragraphe précédent que l'activité physique est importante chez les patients atteints d'HFpEF. Bien que le type d'exercice le plus adapté pour cette population ne soit pas encore clairement connu, la musculation et le HIIT sont les plus courants. Différents types d'activité chez les patients atteints d'HFpEF ont par ailleurs été comparés entre eux lors d'une méta-analyse. Il a ainsi été constaté que l'entraînement à privilégier chez ces patients était le HIIT.¹³ Une autre méta-analyse a montré que l'entraînement était dans l'ensemble efficace chez ces patients et qu'aucune différence n'était observée entre la musculation et le HIIT.¹⁴ Bref, bien que l'importance de l'entraînement chez les patients atteints d'HFpEF soit établie, la forme d'activité physique la plus efficace parmi cette population est inconnue.

And cardiac rehabilitation in all this?

La revalidation cardiaque comprend non seulement de l'exercice physique, mais il s'agit aussi d'une collaboration pluridisciplinaire qui réunit éducation thérapeutique, soutien psychologique, surveillance, contrôle de l'observance thérapeutique et conseils nutritionnels. Deux études de cohorte rétrospectives ont montré que les participants à un programme de revalidation cardiaque présentaient une meilleure survie que les non-participants.^15,16 En outre, la revalidation cardiaque s'est avérée efficace tant chez les patients atteints d'HFpEF que chez ceux atteints de HFrEF.¹⁵

Conclusion

à la fin de la session, l'orateur a conclu que bien que de grandes cohortes soient disponibles et plaident clairement en faveur de la revalidation cardiaque en cas d'HFpEF, il n'y a pas d'étude sur l'HFpEF et la revalidation cardiaque. Des essais cliniques qualitatifs, tels qu'exDHF et REACH-HF, sont encore attendus. à cet égard, il est important d'être conscient que l'exercice physique est insuffisant en soi. L'orateur estime également que l'accent ne doit pas trop être mis sur la modalité de l'exercice (endurance ou HIIT).

Il évoque en outre l'importance fondamentale de l'éducation : réduction de l'alimentation (y compris limiter la consommation de sel), médicaments (introduire de nouveaux médicaments) et activité physique (enseigner l'exercice aux patients). Enfin, il souligne l'importance de la revalidation à long terme, qui prime l'intensité de la revalidation.

Discussion

Lors de la discussion, l'expérience en matière d'outils numériques lors de la revalidation cardiaque a fait l'objet de questions. L'orateur a répondu que différentes études utilisant de nombreux outils numériques sont en cours au sein de son unité. Jusqu'à présent, il est en effet apparu que même les patients plus âgés parviennent à utiliser ces outils. L'orateur a dès lors plaidé en faveur de l'utilisation d'outils numériques dans le cadre de la revalidation cardiaque.

Il a en outre souligné l'importance de la santé publique, y compris de la consommation de sel dans la société. Il a conclu que si, en Belgique, nous consommions moins de 6 grammes de sel par jour, nous parlerions probablement moins de l'HFpEF.

Références

1. Segers, V.F., De Keulenaer, G.W. Patho physiology of diastolic dysfunction in chronic heart failure. Future Cardiol, 2013, 9 (5), 711-720.
2. Nair, N. Epidemiology and pathogenesis of heart failure with preserved ejection fraction. Rev Cardiovasc Med, 2020, 21 (4), 531-540.
3. González-López, E., Gallego-Delgado, M., Guzzo-Merello, G., de Haro-Del Moral, F.J., Cobo-Marcos, M., Robles, C. et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J, 2015, 36 (38), 2585-2594.
4. De Keulenaer, G.W., Brutsaert, D.L. Systolic and diastolic heart failure are overlapping phenotypes within the heart failure spectrum. Circulation, 2011, 123 (18), 1996-2005.
5. Borlaug, B.A., Redfield, M.M. Diastolic and systolic heart failure are distinct phenotypes within the heart failure spectrum. Circulation, 2011, 123 (18), 2006-2014.
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