Compte rendu du congrès de la BSC - session 21

Avant le symposium organisé par AstraZeneca, Michel Jadoul (Cliniques universitaires Saint-Luc et Université catholique de Louvain) et Matthias Dupont (Ziekenhuis Oost-Limburg et représentant belge des Heart Failure Specialists of Tomorrow) ont débattu. Quatre affirmations ont été formulées, puis débattues.

Le rapport albumine/créatinine urinaire (uACR) de chaque patient doit être mesuré par les cardiologues

Un uACR élevé et l'hypertension sont les deux principaux facteurs de risque de progression de l'insuffisance rénale chronique (IRC) et sont donc directement responsables d'une augmentation du risque cardiovasculaire (CV). Différentes études ont pu montrer que la mortalité générale et la mortalité cardiovasculaire sont directement proportionnelles au débit de filtration glomérulaire (DFG) et à l'uACR.¹ Même en cas d'albuminurie basse, le risque CV est toujours considérablement élevé, ce qui fait de l'uACR un marqueur très sensible du risque CV, indépendamment du DFG (figure 1).²

Les inhibiteurs du SRAA et la finérénone sont des options thérapeutiques connues pour ralentir la progression de l'IRC.^3,4 La valeur ajoutée de la dapagliflozine dans le traitement des patients atteints d'IRC a également été mise en évidence récemment. Ces deux molécules ont la capacité de réduire de manière considérable l'incidence des hospitalisations et de la mortalité rénale ou cardiovasculaire.^5,6 En général, toutes les interventions qui réduisent l'albuminurie font diminuer de manière significative le risque d'apparition d'une insuffisance cardiaque (IC) et/ ou préviennent la progression d'une IC existante.⁷

La dapagliflozine est remboursée chez les patients présentant un DFGe < 60 ml/ min/1,73 m² et un uACR ≥ 200 mg/g de créatinine. La détermination de l'uACR peut donc contribuer à instaurer ce médicament chez les patients qui ne rempliraient pas les critères de remboursement autrement.

Il est important de savoir que les inhibiteurs des SGLT 2 permettent initialement une réduction minimale du DFGe, avant de donner lieu à une progression plus lente à long terme de l'IRC, par rapport à un placebo (figure 2).

Les patients présentant une hyperkaliémie (> 5,5 mmol/l) doivent être réorientés vers un néphrologue

La pseudo-hyperkaliémie est très fréquente. Afin de limiter son effet, le potassium doit de préférence être dosé dans le plasma plutôt que dans le sérum. La différence moyenne entre les taux sérique et plasmatique de potassium est de 0,2 mmol.⁸

Le cyclosilicate de zirconium et le patiromer, de nouveaux médicaments qui lient le potassium et qui peuvent être prescrits à la fois par les néphrologues et par les cardiologues, permettent de traiter l'hyperkaliémie vraie. Un effet hypokaliémiant significatif a été mis en évidence pour ces deux médicaments.^9,10 Ils sont également efficaces en cas d'IC à fraction d'éjection réduite (HFrEF).¹¹ Aucune interaction médicamenteuse n'est connue lors de l'utilisation du cyclosilicate de zirconium et celui-ci est en général bien toléré, entraînant ainsi une meilleure observance thérapeutique.

Tant les directives KDIGO concernant l'IRC que celles de l'ESC concernant l'IC indiquent que l'hyperkaliémie doit en première instance être traitée à l'aide de liants du potassium, afin de pouvoir poursuivre un traitement optimal par inhibiteur de l'ECA (iECA), par antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA), ou par antagonistes des minéralocorticoïdes (ARM). Le traitement par iECA ou ARA ne doit être interrompu que si l'effet est insuffisant.

Le néphrologue doit dépister activement l'IC, y compris au moyen d'un dosage de routine du NT-proBNP

L'IC s'accompagne de symptômes, par définition. Le dépistage implique toutefois de rechercher une maladie préalablement asymptomatique. Un dosage du NT-proBNP permet donc de rechercher plus tôt un dysfonctionnement asymptomatique du ventricule gauche. Le dépistage au moyen du NT-proBNP permettra donc de repérer les patients présentant un risque accru de développer une IC. On sait que le NT-proBNP est corrélé au DFGe.¹² La corrélation entre le peptide cérébral natriurétique (BNP) et le DFGe est probablement moins évidente qu'on ne le pensait.¹³ Un taux accru de NT-proBNP chez les patients atteints d'IRC s'explique non seulement par une clairance passive réduite du peptide natriurétique, mais aussi par une réaction de contre-régulation du coeur sur l'IRC. La définition de valeurs limites fermes du NT-proBNP chez les patients atteints d'IRC est donc difficile.

Le dépistage de l'IC au moyen du dosage du NT-proBNP n'est donc pas nécessaire, mais une élévation du taux ne peut en aucun cas être ignorée. De plus, en Belgique, le dosage du NT-proBNP n'est pas encore remboursé, de sorte qu'il n'est pas adapté comme test de dépistage.

Un patient présentant un DFGe < 60 ml/min/1,73 m² doit être orienté vers un néphrologue

Le DFGe chez les patients atteints d'IC et d'IRC fluctue fortement. Les tests suivants doivent être réalisés en premier lieu chez ces patients : analyse urinaire pour l'uACR et le sédiment, échographie rénale (y compris écho-Doppler pour exclure une sténose des artères rénales) et prise de sang (protéine C réactive [CRP], bilan hépatique, etc.). Les arguments en faveur d'une réorientation urgente vers un néphrologue sont l'hématurie, la protéinurie dans la plage néphrotique, la maladie systémique, l'insuffisance rénale à progression rapide et/ou l'insuffisance rénale d'étiologie imprécise.¹⁴

Chez les patients présentant une IC aiguë sous thérapie décongestive, une diminution du DFGe est souvent observée - également connue sous le nom de détérioration de la fonction rénale (WRF, worsening renal function). Mullens et al. ont montré que le facteur jouant le rôle le plus important dans la WRF est une pression veineuse centrale accrue.¹⁵ La WRF est ici un phénomène hémodynamique intraglomérulaire qui ne provoque pas de réelles lésions tubulaires.¹⁶

Chez les patients CV en général, et chez les patients atteints d'IC en particulier, l'inhibition du SRAA doit être poursuivie malgré la WRF, étant donné qu'aucun effet préjudiciable sur la fonction rénale n'a été mis en évidence lors de la poursuite du traitement et que celui-ci permet même de prévenir les incidents CV (figure 3).¹⁷

Messages à retenir

1. L'uACR et le DFGe sont des marqueurs indépendants du risque CV et de la mortalité générale en cas d'IRC. Les profils de risque CV devraient subir un test uACR pour diagnostiquer IRC.

2. Les iECA/ARA réduisent le risque CV et l'IC chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2), d'hypertension (HT) et d'albuminurie - classe I (ESC 2021). Les inhibiteurs des SGLT 2 réduisent la mortalité CV et l'IC hypertensive en cas d'insuffisance rénale chronique protéinurique - classe IIa (ESC 2021). La finérénone réduit la mortalité CV, l'infarctus du myocarde, l'AVC et l'IC hypertensive en cas de DT2 avec IRC protéinurique (Fidello 2020).

3. L'IC, l'IRC et l'hyperkaliémie vraie entrent en considération pour le traitement par liants du potassium - cyclosilicate de zirconium et patiromer. Leur utilisation permet d'éviter de réduire les doses et/ou d'arrêter l'iECA/ARA/ ARM en cas d'IRC/IC.

4. Le dépistage de l'IC au moyen du NT-proBNP chez les patients atteints d'IRC est difficile, car les valeurs limites optimales pour la prédiction du risque d'IC peuvent varier en fonction du DFGe. Les peptides natriurétiques permettent toutefois une détection précoce du dysfonctionnement du ventricule gauche (stade B de l'IC) et peuvent ainsi permettre une prévention ciblée de l'IC. Les BNP sont moins influencés par le DFGe que les NT-proBNP en cas d'IRC.

5. Une réorientation vers un néphrologue est recommandée pour les patients dont le DFGe est < 30 ml/min ou dont le DFG est < 60 ml/min avec une étiologie/ un diagnostic imprécis, des complications métaboliques/hématologiques, une hématurie, un uACR élevé/un taux d'albumine sérique faible, une maladie systémique et/ou une dégradation rapide du DFGe.

6. La fonction rénale détériorée (augmentation du taux de créatinine sérique) en cas d'IC aiguë est principalement due à la congestion veineuse centrale. Diminution de la pression sanguine avec peu ou pas de lésions tubulaires pendant le traitement sous poursuite de l'inhibition du SRAA, amélioration des résultats cardio-rénaux au stade final de l'IRC/DFGe < 30 ml/min.

Références

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