Compte rendu du congrès de la BSC - session 14

Les problèmes rythmiques sont fréquents en soins intensifs, et vont du dysfonctionnement du pacemaker ou du défibrillateur jusqu'à l'orage rythmique ventriculaire pouvant conduire à l'arrêt cardio-circulatoire. C'est pourquoi, compte tenu des nouvelles recommandations de l'ESC dans ce domaine, cette session du BIWAC (Belgian Interdisciplinary Working Group on Acute Cardiology) était dédiée à la prise en charge des problèmes électriques en soins intensifs.

Implantable devices troubleshooting in the intensive care unit

Jeroen Dauw - AZ Sint-Lucas, Gand

Lors de la première partie de cette session, Jeroen Dauw a rappelé que de nombreux patients porteurs d'un dispositif électronique cardiaque implantable sont admis en soins intensifs. Pour ces patients, il est essentiel d'avoir des connaissances de base sur les problèmes potentiels de l'appareil et sur la manière de résoudre ceux-ci. Il est important de connaître le type d'appareil, le fabriquant, le mode de programmation et l'indication. Par ailleurs, il faut toujours avoir un « plan bis » en cas de défectuosité : prévoir un pacemaker temporaire/externe, un défibrillateur et/ou un aimant, selon le cas. Différents algorithmes sont proposés pour résoudre les problèmes pouvant survenir avec les pacemakers ou défibrillateurs (figure 1).¹

Une perte de capture peut provenir d'une cause intrinsèque à l'appareil, comme une fracture de sonde. Les troubles électrolytiques, tels que l'hyperkaliémie, l'hypomagnésémie et l'hypocalcémie, augmentent le seuil de pacing, et l'hypoxie et l'ischémie myocardique peuvent avoir le même effet. En conséquence, le fait de corriger ces troubles peut restaurer le seuil. Il faut en outre noter que beaucoup de médicaments modifient le seuil de pacing, de manière favorable ou non.

Plusieurs cas de défectuosité ont été présentés lors de cette session. Une surdétection des signaux ventriculaires chez un patient pacemaker-dépendant, par exemple, peut conduire à son décès. Un moyen efficace d'inhiber rapidement toute détection est l'application d'un aimant. Chez le patient en état de choc, les résistances vasculaires périphériques sont effondrées, et la fréquence basse du pacemaker doit être augmentée pour majorer le débit cardiaque et assurer ainsi une perfusion suffisante des organes vitaux.

Ventricular storm

Christophe Scavée - UC Louvain

La deuxième partie de la session était consacrée aux orages rythmiques ventriculaires. Selon Christophe Scavée, cet événement rythmique aigu extrêmement grave nécessite une prise en charge multidisciplinaire et un support technique important (avec possibilité d'ablation en urgence 24/7), et implique des moyens matériels considérables. L'orage rythmique ventriculaire résulte d'une trilogie associant un trigger, un substrat et une hyperactivation du système adrénergique. Dans la plupart des cas, l'origine est ischémique, et les statistiques montrent que le fait de présenter un orage électrique augmente drastiquement la mortalité.

Lorsqu'une telle situation se présente, la première étape est l'évaluation de l'orage rythmique. Il s'agit d'en déterminer le type et les facteurs déclenchants (troubles ioniques, médicaments, ischémie, etc.), et surtout de traiter l'anxiété, car elle amplifie l'orage catécholaminergique. Les médicaments sont la première ligne de traitement : l'administration d'un bêtabloquant en combinaison avec de l'amiodarone est recommandée, et en cas de non-réponse ou de contre-indication, il faut administrer des inhibiteurs des canaux sodiques rapides (i.e. mexilétine, lidocaïne). Ensuite, en cas de persistance de l'orage ventriculaire, la deuxième ligne est la sédation profonde avec intubation et ventilation mécanique ; ce traitement simple est souvent très efficace. En effet, 47 % des patients sédatés et intubés arrêtent de présenter un orage rythmique endéans les 15 minutes de la sédation profonde.² En troisième ligne, c'est l'ablation qui est recommandée. Cette dernière est une indication de classe Ia s'il s'agit d'une séquelle ischémique.³ En cas d'insuffisance circulatoire, un support par assistance circulatoire est nécessaire (i.e. ECMO VA, Impella). Le blocage du ganglion stellaire est une option supplémentaire qui peut être efficace pour réduire la charge en arythmie ventriculaire. En dernière ligne, il peut être nécessaire de recourir à la transplantation cardiaque.

Initial management of cardiac arrest in the intesive care unit

Carolina Malta Hansen - Université de Copenhague, Danemark

La dernière partie de cette session portait sur la prise en charge initiale, en soins intensifs, du patient ayant présenté un arrêt cardiaque. Carolina Malta Hansen a rappelé que 350 000 arrêts cardiaques ont lieu chaque année en Europe. Le taux de survie est inférieur à 10 %, mais si une réanimation cardiopulmonaire précoce avec un défibrillateur est réalisée immédiatement, ce taux de survie augmente pour atteindre 50 %. La prise en charge initiale en soins intensifs est fondamentale (figure 2). La coronarographie doit être réalisée en cas de STEMI ou de choc cardiogénique, comme l'ont montré les études COACT et SHOCK.^{4, 5} Il n'y a pas d'intérêt à suroxygéner le patient : l'objectif de PaO2 est situé entre 68 et 75 mmHg.⁶ L'objectif de pression artérielle moyenne est quant à lui de 65 mmHg.⁷ Concernant la température, l'étude TTM2 n'a pas montré de différence de survie entre une hypothermie ciblée et le maintien d'une température < 37,8°C.⁸ Enfin, il faut maintenir une sédation pendant au moins 24 h après l'arrêt cardiaque avec des agents de courte demi-vie, traiter l'épilepsie et laisser suffisamment de temps de récupération à ceux qui ont encore une chance ; le pronostic neurologique ne peut être effectué à moins de 72 h et doit être réalisé en dehors de tout facteur confondant (médicaments, troubles métaboliques, etc.).⁹

Références

1. Dauw, J., Dupont, M., Martens, P., Nijst, P., Mullens, W. Cardiac Device Troubleshooting in the Intensive Care Unit: An Educational Review. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2021, 10 (9), 1086-1098.
2. Martins, R.P., Urien, J-M., Barbarot, N., Rieul, G., Sellal, J-M., Borella, L. et al. Effectiveness of Deep Sedation for Patients with Intractable Electrical Storm Refractory to Antiarrhythmic Drugs. Circulation, 2020, 142 (16), 1599-1601.
3. Zeppenfeld, K., Tfelt-Hansen, J., de Riva, M., Winkels, B.G., Behr, E.R., Blom, N.A. et al. 2022 ESC Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Eur Heart J, 2022, 43 (40), 3997-4126.
4. Henry, T.D., Tomey, M.I., Tamis-Holland, J.E., Thiele, H., Rao, S.V., Menon, V. et al. Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2021, 143, 815-829.
5. Lemkes, J.S., Janssens, G.N., van der Hoeven, N.W., Jewbali, L.S.D., Dubois, E.A., Meuwissen, M. et al., Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med, 2019, 380, 1397-1407.
6. Schmidt, H., Kjaergaard, J., Hassager, C., Mølstrøm, S., Grand, J., Borregaard, B. et al. Oxygen Targets in Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med, 2022, 387, 1467-1476.
7. Kjaergaard, J., Møller, J.E., Schmidt, H., Grand, J., Mølstrøm, S., Borregaard, B. et al. Blood-Pressure Targets in Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med, 2022, 387 (16), 1456-1466.
8. Dankiewicz, J., Cronberg, T., Lilja, G., Jakobsen, J.C., Levin, H., Ullén, S. et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med, 2021, 387 (24), 2283-2294.
9. Nolan, J.P., Sandroni, C., Böttiger, B.W., Cariou, A., Cronberg, T., Friberg, H. et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care. Intensive Care Med, 2021, 47 (4), 369-421.