Compte rendu du congrès de l'ESC

Avec son titre quelque peu provocant, ce symposium satellite visait à attirer l'attention sur des groupes de patients vulnérables bien spécifiques. Puisque les premières études de phase 3 (RE-LY, ROCKETAF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48) ont pu démontrer l'efficacité des anticoagulants oraux directs (DOAC) (the first mile) et l'accessibilité pour le patient (the last mile), nous souhaitons également offrir un traitement bien fondé à ce groupe vulnérable, afin d'obtenir un meilleur résultat (the extra mile).^1-4

Le traitement du patient âgé, fragile

Les études de phase 3 ont prouvé que les DOAC sont aussi efficaces que les antagonistes de la vitamine K (AVK) en termes de prévention des AVC ischémiques, avec un risque moindre d'hémorragies intracrâniennes.^1-4 Les patients âgés courent un risque élevé d'AVC, mais aussi un risque élevé d'hémorragies majeures, lesquelles sont associées à une morbi-mortalité. Cependant, une sous-analyse complémentaire de l'étude ROCKET-AF montre que tant la sécurité que l'efficacité du rivaroxaban par rapport aux AVK sont indépendantes de l'âge : en chiffres absolus, le bénéfice est même le plus important chez ces sujets âgés.⁵

Ceci est confirmé par des données en conditions réelles provenant entre autres de l'étude SAFIR (rivaroxaban vs AVK chez des sujets de plus de 80 ans), où le risque moindre d'hémorragies majeures (-47 %) est principalement dû à une réduction du risque d'hémorragies intracrâniennes (-74 %).6 Il n'y avait pas de différences significatives sur le plan de la mortalité, des hémorragies gastro-intestinales ou des AVC ischémiques.

On a une fois de plus souligné l'importance d'une posologie correcte chez les sujets âgés, chez qui il convient en particulier d'éviter un sous-dosage : dans ce cas, en effet, on n'observe pas de réduction du risque hémorragique, mais uniquement du risque d'AVC ischémiques (ORBIT-AF II).⁷ En conclusion, il faut en tout temps garantir un traitement adéquat du patient âgé, fragile pour la prévention des AVC ischémiques, des embolies systémiques et des hémorragies.

L'impact des DOAC sur le traitement de la thromboembolie veineuse chez les patients fragiles

Outre les risques liés à l'affection sousjacente (plus sérieux en cas d'embolies pulmonaires), on craint les complications liées au traitement, en l'occurrence les hémorragies. Les comorbidités telles que l'âge (aussi bien le très jeune âge que l'âge avancé), un faible poids corporel, une insuffisance rénale, les embolies pulmonaires, etc. augmentent le risque. Les études menées par les investigateurs d'EINSTEIN (rivaroxaban vs énoxaparine/ AVK) fournissent des données concernant ces groupes de patients vulnérables.^{8, 9}

L'étude groupée EINSTEIN PE/DVT montre que les patients fragiles (n > 1 500) (> 75 ans, ClCr < 50 ml/min ou poids < 50 kg) bénéficient de la même efficacité, mais connaissent moins d'hémorragies majeures (réduction du risque relatif de 73 %).¹⁰

En outre, l'étude EINSTEIN-Jr fournit également des données concernant la sécurité et l'efficacité d'un schéma de traitement adapté avec du rivaroxaban pour les patients pédiatriques présentant une TEV aiguë.¹¹ Après le traitement (aigu) d'une TEV index, il faut prendre la décision de traiter à long terme ou non, en fonction du risque de récidive, tout en tenant compte des complications hémorragiques potentielles d'un traitement à long terme. Alors qu'à l'ère des AVK, le rapport risques-bénéfices était plus critique, l'étude EINSTEIN-CHOICE a simplifié ce choix. En effet, elle a montré une réduction supplémentaire des TEV récidivantes lors de l'utilisation de 10 mg et de 20 mg de rivaroxaban par rapport au placebo (réduction du risque relatif d'environ 70 % dans chaque cas), en plus de la réduction - déjà démontrée - du risque relatif induite par l'aspirine comparativement au placebo.^{12, 13} Ainsi, après la phase initiale de traitement de 6 mois, on peut opter en connaissance de cause pour la poursuite du traitement à dose pleine, une réduction de la dose ou l'arrêt du traitement.

Comment éviter une détérioration additionnelle de la fonction rénale chez un patient souffrant de fibrillation auriculaire, d'une néphropathie chronique ou d'un diabète ?

Le panel souligne la relation complexe entre la FA, le diabète et une néphropathie chronique. Les patients souffrant de FA sont plus souvent diabétiques et inversement, et le diabète augmente le risque d'AVC ischémique. La FA entraîne un déclin accéléré de la fonction rénale, mais une néphropathie chronique augmente le risque de FA et complique également le traitement, tant sur le plan des antiarythmiques que de l'anticoagulation. Ruff et al. ont montré, grâce à une méta-analyse des grandes études randomisées (> 70 000 patients présentant une FA, DOAC vs AVK), que la sécurité et l'efficacité relatives des DOAC sont préservées chez les patients présentant une diminution de la fonction rénale (ClCr < 50 ml/ min) et un diabète.¹⁴ On a évoqué l'association entre les AVK et les calcifications rénales et la détérioration accélérée de la fonction rénale. Par ailleurs, certaines données suggèrent que les DOAC (surtout le rivaroxaban et le dabigatran) réduisent l'inflammation et qu'ils peuvent même diminuer les calcifications rénales. Il peut donc y avoir un avantage supplémentaire à passer des AVK au rivaroxaban.

Quelques études en conditions réelles ont examiné la relation avec la détérioration de la fonction rénale chez les patients présentant une fibrillation auriculaire et une insuffisance rénale avancée ou un diabète de type 2 (XARENO, RIVA-DM), et elles confirment une évolution plus lente vers l'insuffisance rénale terminale, un traitement de substitution de la fonction rénale et un déclin de la fonction rénale.^{15, 16} En cas d'insuffisance rénale, une adaptation posologique est bien évidemment indiquée.

La valeur de la qualité de vie : traitement de la thrombose associée au cancer et traitement prolongé

Sur la base de l'étude CLOT, les patients présentant une TEV associée à un cancer étaient traités par une héparine à bas poids moléculaire (HBPM), en raison d'un risque de récidive plus faible comparativement aux AVK.¹⁷ Une méta-analyse de 6 ECR comparant les HBPM et les DOAC lors du traitement d'une thrombose associée au cancer montre un risque significativement plus faible de récidive avec les DOAC.¹⁸ On ne note pas de différences significatives sur le plan du nombre d'hémorragies majeures, mais bien une augmentation du nombre d'hémorragies gastro-intestinales en cas de néoplasmes gastro-intestinaux, lors de l'utilisation de rivaroxaban ou d'edoxaban. Ces résultats sont étayés par les données en conditions réelles de la cohorte OSCAR-UK, entre autres.¹⁹

Chez ces patients cancéreux, il va de soi qu'il ne faut jamais négliger la qualité de vie et que le traitement doit être le moins contraignant possible. L'étude COSIMO démontre tant une meilleure qualité de vie qu'une meilleure compliance thérapeutique, ce qui se traduit à nouveau par un risque moindre de récidive, qui aurait pu avoir un impact négatif sur un éventuel traitement du cancer.²⁰ L'étude OSCAR-UK a également montré moins d'interruptions du traitement avec le rivaroxaban par rapport à une HBPM.¹⁹

Ces données soutiennent l'utilisation des DOAC comme traitement efficace et sûr d'une TEV chez certains patients cancéreux. Chez les patients cancéreux courant un risque hémorragique élevé, notamment en cas de tumeur gastrointestinale, de thrombocytopénie chimioinduite, de métastases cérébrales, etc., une HBPM reste le premier choix.

Conclusion

À l'aide des situations cliniques évoquées ci-dessus, le panel a voulu souligner que ces patients fragiles entrent également en ligne de compte pour un traitement sûr, efficace et facile à utiliser d'une thromboembolie au moyen d'un DOAC. La session s'est clôturée par une longue séance de questions-réponses. Pour toute documentation complémentaire à ce sujet, nous vous conseillons de consulter les articles de référence fournis ainsi que le site web du congrès de l'ESC, pour le diaporama du symposium.

Références

1. Connolly, S.J., Ezekowitz, M.D., Yusuf, S., Eikelboom, J., Oldgren, J., Parekh, A. et al. and the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009, 361, 1139-1151.
2. Patel, M.R., Mahaffey, K.W., Garg, J., Pan, G., Singer, D.E., Hacke, W. et al. and the ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011, 365, 883-891.
3. Granger, C.B., Alexander, J.H., McMurray, J.J., Lopes, R.D., Hylek, E.M., Hanna, M. et al. and the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011, 365, 981-992.
4. Giugliano, R.P., Ruff, C.T., Braunwald, E., Murphy, S.A., Wiviott, S.D., Halperin, J.L. et al. Once-daily edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2013, 369, 2093-2104.
5. Halperin, J., Hankey, G., Wojdyla, D., Piccini, J., Lokhnygina, Y., Patel, M. et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the rivaroxaban once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation (ROCKET AF). Circulation, 2014, 130, 138-146.
6. Hanon, O., Vidal, J.S., Pisica-Donose, G., Orvoën, G., David, J.P., Chaussade E. et al. Bleeding risk with rivaroxaban compared with vitamin K antagonists in patients aged 80 years or older with atrial fibrillation. Heart, 2021, 107, 1376-1382.
7. Steinberg, B.A., Shrader, P., Thomas, L., Ansell, J., Fonarow, G.C., Gersh, B.J. et al. Offlabel dosing of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and adverse outcomes: The ORBIT-AF II Registry. J Am Coll Cardiol, 2016, 68 (24), 2597-2604.
8. The EINSTEIN Investigators: Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med, 2010, 363, 2499-2510.
9. The EINSTEIN-PE Investigators: Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med, 2012, 366, 1287-1297.
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