Cet ECG (figure 1) a été réalisé chez une femme de 67 ans avant l'implantation d'un stimulateur double chambre. L'indication était une syncope brutale avec constat d'un bloc AV complet paroxystique pendant le monitoring (figure 2). Il y a environ 17 ans, elle a subi une transplantation cardiaque orthotopique dans le cadre d'une insuffisance cardiaque terminale en marge d'une cardiomyopathie ischémique après un infarctus antérieur étendu. Pendant l'implantation de la sonde auriculaire, une tachycardie auriculaire a initialement été constatée sur le canal auriculaire du pacing system analyzer. Après le repositionnement de la sonde auriculaire en direction plus antérieure dans l'oreillette droite, un rythme sinusal lent a été détecté sur cette sonde.

L'ECG montre tant un flutter auriculaire (anti-horaire) typique qu'un rythme sinusal avec arythmie sinusale. Il y a une conduction auriculo-ventriculaire normale avec un bloc de branche droit complet. Le flutter auriculaire est visible de manière optimale dans les dérivations inférieures (II, III, aVF), sous la forme de grandes ondes de flutter négatives (figure 3, flèche bleue). L'activité sinusale est bien visible dans les dérivations précordiales, sous la forme d'un sommet de l'onde P diphasique en V1 et d'un sommet de l'onde P positif en V3-V6 (figure 3, flèche rouge). Après la pose du stimulateur, une stimulation auriculaire occasionnelle en mode AAI-DDD est visible (figure 3, flèche verte).

La survenue simultanée, mais dissociée, d'un flutter auriculaire typique et d'un rythme sinusal s'explique par la transplantation cardiaque orthotopique et la technique chirurgicale utilisée à cet effet. La patiente s'est vue poser une anastomose biauriculaire selon Lower et Shumway¹, qui était encore la procédure standard à l'époque. Dans ce cadre, les culs-de-sac des oreillettes droite et gauche ainsi que les structures vasculaires afférentes du receveur ont été suturés aux greffons du donneur, dont l'oreillette gauche postérieure (avec les veines pulmonaires) avait été excisée et dont l'oreillette droite avait été incisée, à partir de la veine cave inférieure et en direction de l'appendice auriculaire droit, en vue de tenter d'éviter d'endommager le noeud sinusal. Cette technique laisse suffisamment de substrat dans l'oreillette droite du receveur pour un flutter anti-horaire.

En post-opératoire, l'oreillette du receveur a été complètement isolée sur le plan électrique de l'oreillette du donneur par une cicatrice transmurale. Pendant l'implantation, la sonde auriculaire a initialement été positionnée dans l'oreillette du receveur, qui occupe une position relativement plus postérieure, puis déplacée vers l'oreillette du donneur.

Bien que relativement simple, rapide et reproductible, l'anastomose biauriculaire n'est actuellement plus le premier choix, l'anastomose bicave étant la technique usuelle appliquée pour une transplantation cardiaque. Des études rétrospectives et des méta-analyses montrent une moindre nécessité d'implantation de stimulateur, une hospitalisation plus courte, moins de troubles du rythme auriculaire et une meilleure hémodynamique en cas d'anastomose bicave.^{2, 3} En dépit des contradictions entre les études antérieures, il ne semble pas y avoir de différence significative de mortalité entre les deux techniques.³ Dans le cas de la technique bicave, l'oreillette droite du donneur est laissée intacte, deux anastomoses caves étant réalisées, pour un risque réduit de dommages au noeud sinusal.