Introduction

La prévalence angiographique d'une anomalie de connexion des artères coronaires est d'environ 0,5 - 1 % chez l'adulte indemne de cardiopathie congénitale.^{1, 2} Et la connexion ectopique très rare avec une prévalence angiographique de 0,04 %.^{3, 4}

Le diagnostic angiographique est généralement facile, mais il faut nécessairement l'imagerie en coupe principalement le coro-scanner pour déterminer le trajet initial du vaisseau. Les techniques d'imagerie non invasives occupent aussi une place primordiale pour préciser les rapports du vaisseau ectopique avec les structures adjacentes, principalement l'aorte et l'artère pulmonaire.

La survenue d'un syndrome coronaire aigu dans ce contexte est alors très rare. Sa prise en charge est identique à celle des autres syndromes coronaires aigus mais avec plus de difficultés sur le plan technique. Nous rapportons ici un cas de syndrome coronaire avec sus élévation du segment ST chez un patient avec une connexion ectopique de l'artère coronaire gauche sur l'artère coronaire droite.

Observation

Le patient, né le 01/02/1986, hypertendu, tabagique actif, est admis au service d'accueil des urgences du CHU Mère- Enfant le Luxembourg au Mali pour une douleur thoracique constrictive, intense, évoluant depuis 4 heures, survenant au repos, irradiant dans les deux membres supérieurs sans facteurs d'accalmie.

Sur le plan clinique il présente une hémodynamique stable, des bruits du coeur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque et des pouls périphériques bien perçus et symétriques. L'ECG (figure 1) qualifiant montre un rythme sinusal, avec un sus décalage persistant du segment ST en inférieur avec image en miroir en antérieur étendu.

La coronarographie réalisée à H8 de la symptomatologie, par voie radiale droite trouve une occlusion aigue de la coronaire droite moyenne avec une anomalie de naissance à type de connexion ectopique de la coronaire gauche sur l'artère coronaire droite (figure 2). Le patient bénéficie d'une angioplastie primaire de la coronaire droite moyenne par l'intermédiaire d'un stent actif avec un bon résultat angiographique immédiat. Il sera conduit aux soins intensifs pour surveillance de 72 heures. L'échocardiographie note une hypokinésie de la paroi inférieure, sans dilatation cavitaire et une bonne fonction systolique ventriculaire gauche.

Les suites sont simples avec disparition de la douleur, régression nette du susdécalage du segment ST et une hémodynamique stable autorisant sa sortie le 5ème jour avec un traitement médicamenteux classique post infarctus.

Discussion

Les anomalies de naissance des artères coronaires touchent environ 1 % dans la population générale.^{1, 5} Les plus fréquentes sont la circonflexe et la coronaire droite, néanmoins une artère coronaire gauche qui prend naissance au départ du sinus opposé est plus péjorative.⁶

La clinique varie, allant de l'absence de symptômes à une mort subite ou un syndrome coronaire aigu avec sus décalage persistant du segment ST comme chez notre patient.^{7, 8} Le diagnostic est fait généralement par l'angiographie coronaire comme chez notre patient.

L'imagerie est d'une importance capitale non seulement pour le diagnostic mais aussi pour déterminer le trajet initial et la distribution intra myocardique de l'artère. Elle permet de différencier le trajet inter artériel de mauvais pronostic du trajet intra septal de bon pronostic^{5, 9-11}, mais nous n'en disposons pas.

À cause de leur absence dans notre pays, nous nous sommes basés sur la courbure concave et antérieure du tronc commun à l'angiographie pour retenir le trajet intra-septal pour notre patient. Cette anatomie correspond au type C de la classification d'Ishikawa et Brandt.¹²

La prise en charge du SCA est identique à celle de la population générale soit par angioplastie comme pour notre patient ou par pontage aorto-coronaire.

Le traitement chirurgical de l'anomalie de naissance doit être individualisé, et dépend de l'âge, de la symptomatologie, de la variante anatomique et des résultats des tests d'ischémie.^{1, 6} Chez notre patient nous n'avons pas proposé la chirurgie à cause du trajet intra septal.

Conclusion

La survenue d'un syndrome coronaire aigu sur une anomalie de connexion des artères coronaires est très rare mais il est important d'avoir à l'esprit sa possibilité afin de maitriser les techniques adéquates de sa prise en charge.

Références

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