Compte rendu du congrès de la BSC - S20

Le présent article résume les principales nouveautés des lignes directrices sur la prévention des maladies cardiovasculaires récemment publiées par la Société européenne de cardiologie (ESC) présentées par Guy De Backer (UGent) et Johan De Sutter (AZ Maria Middelares, Gand) au congrès de la Société Belge de Cardiologie.

La modification principale de ces directives1 est probablement la recommandation de nouveaux algorithmes de risque, qui remplacent l'ancienne échelle SCORE par les échelles SCORE2 et SCORE2-OP. Les catégories de chaque individu sont d'abord définies pour envisager la prévention, puis les personnes sont divisées en quatre grands groupes : les personnes apparemment en bonne santé, les patients présentant des évènements cardiovasculaires cliniques déjà établis, les patients atteints de diabète sucré de type 2 et les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires spécifiques, comme l'insuffisance rénale et l'hypercholestérolémie familiale. Pour le groupe de patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires mais apparemment sains, deux nouveaux algorithmes sont recommandés : SCORE2, pour les personnes âgées de 40 à 69 ans, qui étend le calcul du risque à la morbidité et pas seulement à la mortalité, comme dans les algorithmes précédents, et le SCORE2-OP, pour les personnes âgées de 70 à 89 ans, qui prend en compte des facteurs spécifiques liés à leur âge avancé et estime le risque à 5 et 10 ans avec ajustement pour le risque conféré par d'autres pathologie concomitantes. En effet, chez les patients de plus de 70 ans, la relation entre les facteurs de risque cardiovasculaires et les évènements cardiovasculaires tend à s'atténuer lors que le risque lié à l'augmentation de la mortalité non-cardiovasculaire augmente. Ceci conduisait à surestimer les bénéfices de la prévention cardiovasculaire chez les sujets plus âgés avec l'ancienne échelle SCORE. SCORE2-OP prédit les événements fatals et non-fatals à 5 et 10 ans, ajustés pour le risque d'événements concurrents. Le fait que le vieillissement est en soi un facteur de risque cardiovasculaire très important explique que les seuils de définition du risque diffèrent d'une tranche d'âge à l'autre. Ainsi, après 70 ans, le groupe à risque cardiovasculaire très élevé comprend les personnes ayant un risque d'événements à 10 ans ≥ 15 %, alors que les seuils sont ≥ 10 % et ≥ 7,5 % chez les personnes âgées de 50 à 69 ans et chez celles de moins de 50 ans, respectivement (figure 1).

Les directives soulignent aussi le rôle joué par le cholestérol à lipoprotéines de non-haute densité, qui est inclus dans les nouvelles échelles SCORE2 et SCORE2-OP. Enfin, subsistent également des différences géographiques très nettes dans le niveau de risque cardiovasculaire. Ce risque cardiovasculaire est faible dans des pays comme la Belgique, modéré en Europe centrale, élevé en Europe de l'Est et très élevé dans de grandes parties de l'Asie et de l'Afrique du Nord. La traduction clinique des effets bénéfiques tout au long de la vie de la réduction des risques cardiovasculaires, en appliquant le modèle LIFE-CVD basé sur les nouveaux tableaux de risque SCORE2 et SCORE2-OP, est également une nouveauté dans ces directives.

De nouveaux modificateurs potentiels du risque sont pris en compte. Ces facteurs sont particulièrement importants lorsque le risque d'un individu est proche d'un seuil de décision, tant pour augmenter que pour diminuer le risque cardiovasculaire individuel : le stress et l'origine ethnique. La fragilité est également incluse, avec une différenciation entre l'âge avancé et l'exposition environnementale et on note l'apparition d'une première référence claire à la pollution atmosphérique. Des recommandations ont été ajoutées pour éviter l'exposition environnementale dans les zones à forte pollution, y compris le dépistage dans les régions à forte pollution. En outre, le bruit est inclus comme un polluant environnemental (> 55 dB la nuit) et les auteurs soulignent que les politiques gouvernementales devraient viser à éliminer les sources de pollution, telles que le trafic, les centrales électriques, le chauffage et l'industrie. Les nouvelles sections comprennent également la fibrillation auriculaire, l'insuffisance cardiaque, la bronchopneumopathie chronique obstructive, les affections inflammatoires, les infections (VIH, grippe et parodontite), la migraine, les troubles du sommeil et l'apnée obstructive du sommeil, les troubles mentaux, la stéatose hépatique non-alcoolique et la dysfonction érectile. Les troubles mentaux étaient auparavant inclus dans les facteurs de risque psychosociaux. Une nouveauté est la recommandation selon laquelle les troubles mentaux accompagnés d'une déficience fonctionnelle significative ou d'une diminution de l'utilisation des systèmes de soins de santé doivent être considérés comme influençant le risque cardiovasculaire.

Plus controversé est la stratégie pour atteindre les objectifs. Ceci a été évoqué durant la discussion. Les recommandations proposent une approche par étapes, avec des objectifs plus souples dans un premier temps, puis, en fonction du risque cardiovasculaire ou des comorbidités, un objectif plus strict dans un deuxième temps. Les auteurs affirment que cette stratégie par étapes réduit les effets secondaires sans compromettre l'atteinte des objectifs, laissant la possibilité de combiner les deux étapes chez les patients avec un risque cardiovasculaire très élevé. Toutefois les moments appropriés pour faire évoluer ces étapes et les trajets cliniques ne sont pas définis. Ces recommandations pourraient par conséquent entraîner une perte de suivi et une incapacité à atteindre des cibles chez certains patients.

Conclusion

Les nouvelles lignes directrices en matière de prévention contiennent quelques nouveautés qui modifieront la pratique clinique concernant l'évaluation du risque cardiovasculaire chez les personnes apparemment en bonne santé. Le SCORE2 évalue la morbidité et la mortalité et non seulement la mortalité et, en outre, le SCORE2-OP permet de préciser le risque cardiovasculaire chez les patients de plus de 70 ans. Enfin, la réadaptation cardiaque fait l'objet d'un maximum de recommandations et de preuves dans ces directives.

Référence

1. Visseren, F.L.J., Mach, F., Smulders, Y.M. et al. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J, 2021, 42 (34), 3227-3337.