Compte rendu du congrès de la BSC - S17

Quel device choisir pour le patient âgé ?

Jens Cosedis Nielsen - Aarhus, Danemark

Cet exposé a présenté les principales données concernant les pacemakers, les défibrillateurs en prévention primaire et secondaire et les pacemakers resynchronisant chez le patient âgé. Une attention particulière a également été portée au choix d'un CRT-D par rapport à un CRT-P.

Pacemaker

Le registre danois des pacemakers et défibrillateurs rédige régulièrement les statistiques sur l'implantation de ces devices dans la population danoise.¹ Le rapport de 2020 offre un histogramme de fréquence des implantations des différents types de pacemaker (AAI, VVI, DDD et CRT-P) par tranche d'âge. La majorité des pacemakers implantés sont en mode DDD et chez des patients de plus de 70 ans. La majorité des patients qui nécessitent la mise en place d'un pacemaker sont donc âgés. En 2020, au Danemark, 65,8 % des patients ont plus de 75 ans lors de la primo implantation d'un pacemaker et 42,8 % ont plus de 80 ans à la primo implantation. Le pacemaker est donc surtout un traitement pour les patients âgés.

L'étude UKPACE a comparé deux modes de stimulation en cas de bloc auriculo ventriculaire (BAV) de haut grade chez des patients âgés.² Dans cette étude randomisée et contrôlée, 2 021 patients âgés de plus de 70 ans ayant une indication de pacemaker pour BAV de haut grade ont bénéficié soit d'un pacemaker simple chambre (mode VVI, n = 1009) soit un pacemaker double chambre (mode DDD, n = 1 012). Dans cette population, on comptait 57 % d'hommes et on retrouvait environ 75 % de BAV complet et 25 % de BAV de second degré. Aucune différence en termes de mortalité toute cause et mortalité cardiovasculaire durant les cinq premières années après implantation n'a été démontrée. De même, aucune différence n'a été montrée dans l'incidence de fibrillation atriale, d'insuffisance cardiaque, ou d'AVC/AIT ou autres évènements thrombo-emboliques durant les trois années après l'implantation. En revanche, les complications procédurales étaient plus fréquentes lors de l'implantation de pacemaker double chambre par rapport à simple chambre (7,8 versus 3,5 %, p < 0,001) avec un recours plus fréquent à des réinterventions dans le groupe double chambre (4,2 % versus 2,5 %, p < 0,04). Chez les patients âgés avec un BAV de haut degré, le mode de pacing n'influence donc pas la mortalité ou l'incidence d'évènements cardiovasculaires après l'implantation.

L'étude DANPACE a randomisé 1 415 patients référés pour l'implantation d'un pacemaker dans le cadre d'un syndrome de maladie du noeud sinusal.³ Les patients étaient randomisés soit en pacemaker simple chambre atriale (mode AAIR) soit en pacemaker double chambre (mode DDDR). L'âge moyen des patients était de 73 ans. Aucune différence n'a été démontrée en ce qui concerne la mortalité toute cause entre les deux groupes après un suivi moyen de 5,4 ans. Par contre, le mode AAIR était associé à une incidence supérieure de fibrillation atriale et à un taux de réinterventions plus élevé. L'analyse en sous-groupe selon l'âge n'a pas montré de différence entre les deux approches pour les patients très âgés (plus de 75 ans) en ce qui concerne le risque de décès toute cause ou de fibrillation atriale. Les patients âgés de moins de 75 ans présentaient quant à eux un risque plus important de fibrillation atriale dans le groupe AAIR.

Il existe peu de données spécifiquement dédiées à la personne âgée en ce qui concerne le pacing sans sonde et le pacing du système de conduction alors que ces techniques bénéficient le plus aux patients âgés.

Les recommandations de la Société européenne de cardiologie publiées en 2021 proposent une évaluation initiale chez tous les patients quel que soit leur âge avant l'implantation d'un device.⁴ Cette évaluation inclut la connaissance des symptômes et de l'histoire clinique (antécédents, risque cardiovasculaire, histoire familiale, traitement médical), un examen physique, un ECG et une imagerie cardiaque (principalement l'échocardiographie). L'imagerie cardiaque est recommandée en classe IC chez les patients suspectés ou documentés avec une bradycardie symptomatique afin d'évaluer la présence de maladie structurelle, de déterminer la fonction ventriculaire gauche et de diagnostiquer les causes potentielles de dysfonction de la conduction cardiaque. Une imagerie multimodale (IRM, CT ou PET) devrait être considérée (IIaC) pour la caractérisation du tissu myocardique dans le diagnostic de pathologies spécifiques associées à des anomalies du tissu de conduction principalement chez les patients en dessous de 60 ans. Chez les patients âgés et fragiles avec syncope et bloc bi fasciculaire, il est conseillé (classe IIaB) d'implanter un pacemaker de manière empirique plutôt que de réaliser d'autres examens.

En résumé, l'implantation d'un pacemaker est principalement un traitement pour les patients âgés. Le mode de pacemaker devra être choisi en fonction des recommandations et du jugement clinique du médecin prescripteur. Chez les patients âgés atteints d'un BAV de haut grade, il est cependant préférable d'opter pour un pacemaker simple chambre de type VVIR par rapport à double chambre de type DDDR. En effet, le risque de complications est moindre et les bénéfices cliniques sont identiques en termes de mortalité. L'implantation empirique d'un pacemaker peut être effectuée chez les patients âgés et fragiles en cas de syncope et bloc bi fasciculaire.

Défibrillateur

Le registre danois sur les implantations de device nous donne également un aperçu de la distribution des défibrillateurs selon l'âge, qui est différente de celle des pacemakers.¹ L'implantation des défibrillateurs se fait surtout entre 55 et 75 ans avec un pic aux alentours de 65 ans. En 2020, au Danemark, 16,2 % des patients avaient plus de 75 ans lors de la primo implantation et seulement 4,1 % des patients avaient plus de 80 ans. Le défibrillateur fait donc aussi partie de l'arsenal thérapeutique chez les patients âgés mais moins chez les patients très âgés.

Une étude a examiné l'impact de l'âge sur la mortalité et les thérapies délivrées après l'implantation d'un défibrillateur en prévention primaire et secondaire.⁵ Dans cette étude prospective sur 5 399 receveurs (3 939 en prévention primaire et 1 460 en prévention secondaire), les patients de plus de 80 ans représentaient 7 % des patients dans le groupe de prévention primaire et 11 % dans le groupe de prévention secondaire. Que ce soit en prévention primaire ou secondaire, le nombre de chocs appropriés ne différait pas selon l'âge des receveurs. Le nombre de chocs reçus était cependant plus élevé en prévention secondaire. En ce qui concerne la mortalité, elle augmentait de manière significative et proportionnelle avec l'âge au moment de l'implantation dans les deux types de prévention. L'âge ne prédispose donc pas à un taux plus important de chocs inappropriés mais est un facteur important impactant la mortalité du receveur. Les patients âgés n'ont pas moins de chance de bénéficier d'un traitement approprié mais les comorbidités de ces patients devraient être recherchées systématiquement car elles augmentent le risque relatif de mortalité non rythmique.

L'étude DANISH a étudié les bénéfices de l'implantation d'un défibrillateur en prévention primaire sur la mortalité des patients avec insuffisance cardiaque systolique non ischémique.⁶ Cette étude sur 556 patients n'a pas montré de bénéfice en termes de survie chez les patients implantés d'un défibrillateur. L'analyse en sous-groupe a permis de mettre en évidence une différence dans le taux de mortalité en fonction de l'âge. En effet, les patients de moins de 70 ans bénéficiaient d'une réduction de mortalité par rapport au traitement standard (HR 0,70, IC 95 % 0,51-0,96, p = 0,03), différence non retrouvée chez les patients de plus de 70 ans (HR 1,05, IC 95 % 0,68-1,62, p = 0,84). Une seconde analyse de cette étude a été réalisée en analysant de manière plus précise la relation entre l'implantation d'un défibrillateur et la mortalité par tranche d'âge mais également le type de mortalité (mort subite ou non-subite).⁷ Le taux de mortalité non-subite est plus élevé chez les patients âgés de plus de 70 ans. Par ailleurs, le risque de mort subite est moins réduit chez les patients âgés que chez les patients jeunes. Le risque de mortalité dépend donc fortement de l'âge. Cette seconde analyse a mis en évidence que l'association entre survie et implantation d'un défibrillateur diminue de manière linéaire avec l'âge et un bénéfice de survie n'était plus visible au-delà de 70 ans. Les patients les plus âgés avaient plus tendance à mourir de mort non subite par rapport aux patients jeunes ce qui peut expliquer que les bénéfices en termes de survie se retrouvent principalement chez les patients de moins de 70 ans.

Le score Charlson Comorbidity Index (CCI) est un score simple et standardisé utilisé pour prédire la mortalité en fonction du poids des comorbidités dans différentes pathologies. Une étude rétrospective a évalué si ce score pouvait être utile à l'évaluation préalable à l'implantation d'un défibrillateur, du gain de survie potentiel et de la survenue de choc inapproprié chez des patients de plus de 75 ans.⁸ Le score prend en compte l'âge, les antécédents d'infarctus du myocarde, d'insuffisance cardiaque, de maladie vasculaire périphérique, d'AVC ou AIT, de démence, de BPCO, de connectivite, d'ulcère gastro intestinal ou duodénal, de maladie hépatique (cirrhose), de diabète, d'hémiplégie, de tumeur solide (localisé ou métastatique), de leucémie ou lymphome et d'infection par le VIH. Cette étude a étudié 121 patients âgés de plus de 75 ans comparés avec 242 contrôles plus jeunes (âge moyen de 66 ans) matchés pour le genre, le type de prévention (primaire ou secondaire) et le type de device (avec ou sans thérapie de resynchronisation). Les patients ont été divisés en trois groupes selon le score CCI (0-1, 2-3 ou ≥ 4 points). La survie globale à 5 ans était de 78 %, 57 % et 29 % (p = 0,002) dans le groupe de patients âgés de plus de 75 ans avec un score de 0-1, 2-3 ou ≥ 4 points, respectivement. Il n'y avait pas de différence significative en ce qui concerne les thérapies appropriées dans les trois sous-groupes. Le gain de survie potentielle médian après thérapie appropriée était de plus de 5 ans, 4,7 ans et 1,4 ans chez les patients avec un score respectif de 0-1, 2-3 ou ≥ 4 points. Cette étude met en évidence que les patients avec un score CCI supérieur à 4 avaient la survie la plus faible après l'implantation d'un défibrillateur et un gain de survie faible en cas de traitement approprié. La prise en compte des comorbidités est donc plus importante que l'âge seul pour sélectionner les patients éligibles à l'implantation d'un défibrillateur.

Une autre étude rétrospective a évalué l'efficacité et la sécurité de l'implantation d'un défibrillateur en prévention secondaire chez des patients de plus de 80 ans.⁹ 519 patients ont été étudiés dont 34 d'entre eux avaient plus de 80 ans. Le taux de mortalité était beaucoup plus important chez les patients âgés de plus de 80 ans. Environ 30 % des patients avaient subi un choc inapproprié, sans différence significative entre les différents groupes d'âge.

Malgré un taux d'implantation toujours élevé chez les patients très âgés, les données qui soutiennent leur efficacité clinique et leur effet sur la survie sont souvent contradictoires et les prescripteurs sont souvent soumis à plusieurs dilemmes.¹⁰ Peut-on transposer les résultats des recherches effectuées sur les patients jeunes à la population plus âgée ? Est-ce que le taux de complications est acceptable avec un gain de survie significatif ? Peut-on identifier un groupe de patients qui aura le plus de bénéfices ?

Le risque procédural, bien que légèrement plus élevé chez les patients âgés, est encore acceptable et la procédure reste relativement sûre même à un âge avancé. En ce qui concerne le traitement des arythmies mortelles, l'efficacité est comparable entre les patients jeunes et âgés. Cependant, vu le risque important de mortalité non lié à un problème rythmique, le bénéfice d'un traitement approprié est assez faible avec une prolongation marginale de la durée de vie. Malgré le fait que les patients âgés de plus de 70 ou 80 ans ont un taux de mortalité toute cause très élevé, le traitement par défibrillateur peut rester efficace chez des patients très sélectionnés qui sont à haut risque de mort rythmique et qui ont un minimum de comorbidité malgré un âge avancé. L'âge biologique est dès lors un facteur plus décisif que l'âge chronologique pour la sélection des patients pouvant bénéficier d'un défibrillateur. En tant que groupe, l'implantation de défibrillateur chez les personnes âgées n'est pas coût-efficace. Par contre, elle peut l'être dans des cas sélectionnés si la survie attendue dépasse 5 à 7 ans (figure 1).

En résumé, l'implantation d'un défibrillateur devrait être indiquée après une évaluation individualisée chez les patients âgés. La réduction de mortalité chez les patients âgés est remise en cause mais reste évidente chez certains patients. Il est donc important de bien les sélectionner en fonction de leurs comorbidités afin de pas implanter inutilement des patients chez qui les bénéfices cliniques seront faibles (surtout en prévention primaire). Dans tous les cas, le patient doit être impliqué dans la prise de décision thérapeutique.

Traitement de resynchronisation cardiaque (CRT)

Le traitement par resynchronisation cardiaque est un traitement bien établi de l'insuffisance cardiaque symptomatique en présence d'un trouble de la conduction (principalement le bloc de branche gauche [BBG] complet) malgré un traitement médical optimal. Les CRT peuvent être uniquement des pacemakers resynchronisant (CRT-P) ou associés à un défibrillateur (CRT-D). Il existe encore beaucoup de controverses concernant la capacité du défibrillateur à améliorer le pronostic des patients recevant un CRT. L'étude RESET-CRT qui a analysé 847 receveurs d'un CRT-P et 2 722 receveurs d'un CRT-D provenant des données de l'assurance maladie allemande a permis de comparer la survie dans ces deux groupes.¹¹ L'âge moyen était de 76,7 ans dans le groupe CRT-P et 69,9 ans dans le groupe CRT-D avec environ 26 % d'insuffisance cardiaque non ischémique dans les deux groupes. L'analyse Kaplan Meier non ajustée montre un bénéfice du CRT-D par rapport au CRT-P (HR 1,63, IC 95 % 1,38-1,92, p < 0,001). Après ajustement pour l'âge et les comorbidités, aucune différence entre les groupes n'a été retrouvée (HR 0,99, IC 95 % 0,81-1,20, p = 0,89). En ce qui concerne l'analyse en sous-groupe selon l'âge (< 65 ans, 65-75 ans, > 75 ans), aucune différence n'a été mise en évidence. La différence de survie en faveur du CRT-D dans l'analyse non ajustée est principalement due au jeune âge des patients dans le groupe CRT-D. Cette étude observationnelle appuie le fait qu'un essai randomisé devrait avoir lieu afin de comparer l'effet du CRT-P versus CRT-D sur la mortalité.

D'autres données observationnelles sont disponibles chez les patients âgés porteurs d'un CRT. Une étude rétrospective chez 728 patients dont 90 étaient âgés de plus de 80 ans recevant un CRT, conclut que les patients octogénaires qui bénéficient d'un CRT (P ou D) pour insuffisance cardiaque avancées ont un bénéfice clinique similaire (amélioration des symptômes et de la fonction systolique ventriculaire gauche) aux patients plus jeunes.¹² Une analyse post-hoc de l'étude MADIT-CRT a permis d'évaluer l'effet de l'âge sur l'insuffisance cardiaque et la mortalité.¹³ 1 281 patients présentant des symptômes légers à modérés avec FEVG réduite et un BBG ont été inclus dans cette étude et randomisés en CRT-D ou défibrillateur seul. Le traitement par CRT-D a permis de réduire de manière significative les événements liés à l'insuffisance cardiaque et le critère de jugement composite reprenant la mortalité et l'insuffisance cardiaque dans tous les groupes d'âge. Il ne faut donc pas exclure les patients âgés de l'implantation d'un traitement resynchronisant qui reste efficace dans cette population.

Le choix entre un CRT-P versus un CRT-D est difficile, surtout pour un patient âgé. Chez les patients qui sont candidats à l'implantation d'un défibrillateur et qui ont une indication pour l'implantation d'un CRT, l'implantation d'un CRT-D est recommandée en classe IA.⁴ Chez les patients candidats pour un CRT, l'implantation d'un CRT-D devrait être considérée après une évaluation individuelle du risque et en impliquant activement le patient dans la prise de décision (classe IIaB). Au plus l'âge et les comorbidités sont avancées (et au moins on observe de la fibrose myocardique à l'IRM), au plus on aura tendance à implanter un CRT-P plutôt qu'un CRT-D. D'autres facteurs sont en faveur d'un CRT-P plutôt que CRT-D : cardiomyopathie non ischémique, courte espérance de vie, comorbidités majeures, insuffisance rénale et préférence du patient.

Exemple pratique : un patient de 82 ans ayant survécu à un arrêt cardiaque extrahospitalier sur fibrillation ventriculaire et qui présente une FEVG de 30 %, des coronaires saines et un BBG complet bénéficiera certainement d'un CRT-D en prévention secondaire (indication d'un défibrillateur et d'un CRT donc classe IA). Par contre, un patient de 80 ans, insuffisant cardiaque avec persistance de symptômes (NYHA III) malgré un traitement optimal et qui présente également un antécédent d'infarctus du myocarde avec PTCA, une FEVG de 28 %, un BBG complet et une insuffisance rénale chronique de grade 3 sera un meilleur candidat pour l'implantation d'un CRT-P (classe I pour l'implantation d'un CRT mais argument insuffisant pour l'implantation d'un défibrillateur au regard de l'âge et des comorbidités).

En résumé, le traitement par pacemaker resynchronisant est efficace quel que soit l'âge du patient pour améliorer la qualité de vie et réduire les symptômes et le taux d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les recommandations doivent être suivies sans apporter de distinction en fonction de l'âge du patient. Les bénéfices en termes de survie d'un CRT-D en faveur d'un CRT-P restent controversés chez les patients âgés surtout en prévention primaire. Il est conseillé de prendre en considération non seulement l'âge du patient mais également ses comorbidités et d'inclure le patient dans la prise de décision thérapeutique surtout dans le choix entre CRT-P et CRT-D.

Ablation de la fibrillation atriale chez les patients à haut risque cardiovasculaire

Sébastien Knecht - AZ Sint-Jan Brugge

Introduction

La fibrillation atriale (FA) est l'arythmie la plus fréquente et touche 2 à 4 % de la population mondiale (43,6 millions d'individus en 2016) avec la plus forte prévalence aux États-Unis et en Europe du Nord (plus de 900 cas par 100 000 habitants).¹⁴ La FA est responsable d'un grand nombre de complications avec un risque de mortalité multiplié par 1,5 à 3,5 principalement liée à la présence d'insuffisance cardiaque et d'AVC. Elle est également responsable de 20 à 30 % des AVC ischémiques, d'insuffisance cardiaque et de dépression (incluant des idées suicidaires). Plus de 60 % des patients présentent une altération de leur qualité de vie et 10 à 40 % d'entre eux seront hospitalisés annuellement pour la gestion de l'insuffisance cardiaque liée à la FA ou la prise en charge des complications liées au traitement. La prévalence de la FA augmente avec l'âge et est influencée par le profil de risque des patients. On estime ainsi que vers 70 ans, le risque de FA est d'environ 5 % chez les patients à faible risque et à plus de 10 % chez les patients à haut risque.

Gestion des facteurs de risque

La gestion des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, sédentarité, apnée du sommeil, tabagisme, dyslipidémie, obésité) fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique et optimise les résultats de l'ablation de la FA. L'exercice physique et les programmes de remise en forme améliorent les capacités cardiorespiratoires des patients. L'étude CARDIO-FIT a étudié 308 patients avec FA et un BMI supérieur à 27 inclus dans un programme de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et d'entrainement cardiorespiratoire : 3 à 5 jours par semaine avec 60 à 200 minutes de sport par semaine (aérobique ou renforcement musculaire) avec une intensité faible à modérée.¹⁵ Il a été montré que la sévérité des symptômes et la charge en FA sont diminuées quand les patients ont amélioré leur condition physique (gain de plus de 2 points MET par rapport à l'analyse de base). Il y a également moins d'arythmie avec ou sans stratégie de rythme contrôle chez les patients ayant une meilleure capacité physique (perte de 10 % du poids et gain de 2 METs). La perte de poids chez les patients obèses est actuellement recommandée en classe IB (préalablement classe IIa) particulièrement chez les patients sélectionnés pour bénéficier d'une ablation de FA.

Rythme contrôle versus rate contrôle

Plusieurs études ont été publiées récemment concernant la prise en charge de la FA. L'étude randomisée, contrôlée et multicentrique CABANA a été conçue pour déterminer si l'ablation par cathéter apporte plus de bénéfice que le traitement conventionnel (126 centres dans 10 pays).¹⁶ Cette étude porte sur 2 204 patients avec FA symptomatique (dont 43 % de FA paroxystique) suivis pendant environ 4 ans. Les patients avaient plus de 65 ans ou moins de 65 ans avec au moins un facteur de risque d'AVC (hypertension, insuffisance cardiaque, antécédent d'AVC, diabète). Le critère de jugement principal était un critère composite de mortalité, d'AVC, de saignement sévère ou d'arrêt cardiaque. L'étude a également étudié 12 critères de jugement secondaires dont la mortalité toute cause, la récidive de FA et le taux d'hospitalisation. Les patients étaient randomisés en traitement par ablation (n = 1 108, isolation des veines pulmonaires au minimum) ou traitement médical (n = 1 096). Parmi les patients randomisés dans le groupe traitement médical, 301 ont également bénéficié d'une ablation par cathéter ce qui réduit la puissance de l'étude vu le haut taux de cross-over. L'analyse en intention de traiter est affectée par ce haut taux de crossover et n'a pas démontré de différence entre les groupes en ce qui concerne le critère de jugement principal. Par contre, une réduction du taux de mortalité et d'hospitalisation dans le groupe traité par ablation par cathéter par rapport au traitement médical a été démontrée (HR 0,83, IC 95 % 0,74-0,93, p = 0,001). L'analyse per protocole (1 400 patients avec ablation versus 800 patients avec le traitement médical) a démontré un taux de récidive de FA à 4 ans d'environ 65 % dans le groupe traitement médical et 45 % dans le groupe ablation (HR 0,52, IC 95 % 0,45-0,60, p < 0,001). Le critère de jugement principal était retrouvé chez 10 % des patients dans le groupe ablation et 13 % dans le groupe traitement médical (HR 0,73, IC 95 % 0,54-0,99, p = 0,046). L'ablation par cathéter apportait également une amélioration clinique significative de la qualité de vie par rapport au traitement médical.¹⁷

L'étude multicentrique EAST-AFNET 4 a étudié 2 789 patients avec comorbidités et FA récente (moins d'un an) randomisés en traitement par rythme contrôle précoce (antiarythmique et/ ou ablation) versus traitement standard par rate control (principalement bétabloquant).¹⁸ Les patients présentaient un haut risque cardiovasculaire : ils avaient plus de 75 ans avec antécédents de AIT/ AVC ou avec 2 des critères suivants : plus de 65 ans, sexe féminin, insuffisance cardiaque, hypertension, diabète, maladie coronaire sévère, insuffisance rénale de stade 3 ou 4 ou hypertrophie ventriculaire gauche. Environ 30 % des patients étaient asymptomatiques. Le critère de jugement principal était un composite de mortalité cardiovasculaire, AVC, hospitalisation avec aggravation d'insuffisance cardiaque ou syndrome coronarien aigu. Parmi les patients dans le groupe rythme contrôle précoce, 86,8 % des patients étaient traités avec un antiarythmique (dont 35,9 % par flécaïnide) et 8 % par ablation au début de l'étude. Après 2 ans de suivi, 45,7 % étaient sous antiarythmique (dont 21 % sous flécaïnide) et 19,4 % avaient été traités par ablation. Dans le groupe rate contrôle, 85,4 % des patients étaient toujours dans la stratégie initiale après deux ans de suivi et 7 % d'entre eux avaient bénéficié d'une ablation. L'incidence cumulative du critère de jugement principal était de 5 % par an dans le groupe standard contre 3,9 % par an dans le groupe rythme contrôle avec une réduction du critère de jugement principal de 21 % (HR 0,79, IC 95 % 0,66-0,94, p = 0,005). Il a également été décrit une réduction significative de 35 % des AVC et de 28 % de la mortalité cardiovasculaire dans le groupe rythme contrôle (HR 0,72, IC 95 % 0,52-0,98 et 0,65, IC 95 % 0,44-0,97, respectivement). Quelle que soit la classe de symptôme (y compris les patients asymptomatiques), les bénéfices sont en faveur d'un traitement par rythme contrôle précoce. En ce qui concerne la sécurité des deux approches, il n'y a pas de différence dans le critère composite (mortalité, AVC et effets secondaires).

Récemment, une sous analyse des patients d'EAST-AFNET 4 a été présentée (Angelika Leute, HRS 2022, Late Breaking Trial). Cette analyse vise à comparer les patients avec de multiples comorbidités avec ceux présentant le moins de comorbidités. L'analyse a inclus 1093 patients avec un haut degré de comorbidités (CHA₂DS₂-VASc ≥ 4) âgés d'environ 75 ans et 1 696 avec un plus bas degré de comorbidités (CHA₂DS₂-VASc < 4) âgés d'environ 67 ans. Une approche par rythme contrôle précoce permet de réduire de manière significative le critère de jugement principal (composite de mortalité, AVC ou hospitalisation pour aggravation d'insuffisance cardiaque ou syndrome coronarien aigu) chez les patients avec un score CHA₂DS₂-VASc ≥ 4 mais pas chez les patients avec un score < 4. Le critère composite de sécurité (mortalité, AVC ou effets secondaires) n'était pas différent entre les groupes quel que soit le score CHA₂DS₂-VASc. Selon cette analyse, les patients avec un diagnostic récent de FA et de nombreuses comorbidités devraient bénéficier prioritairement d'une stratégie rythme contrôle pour réduire les évènements cardiovasculaires à 2 ans.

Ablation par cathéter versus ablation chirurgicale

L'étude CASA-AF a randomisé 120 patients présentant de la FA persistante en soit ablation par cathéter soit ablation chirurgicale thoracoscopique.¹⁹ Tous les patients étaient implantés d'un internal loop recorder au moment de l'ablation. Il n'y a pas eu de différence entre les groupes concernant l'absence de FA ou tachycardie atriale de plus de 30 secondes sans antiarythmique à 12 mois. Cependant, une réduction de plus de 75 % des accès de FA était plus souvent atteinte dans le groupe par ablation par cathéter (77 % versus 67 %, p = 0,03). Le taux de complications était comparable entre les groupes, on notera un décès dans le groupe par traitement chirurgical. L'amélioration des symptômes était plus grande dans le groupe par ablation par cathéter. Enfin, à 12 mois, le traitement chirurgical est plus cher et procure moins d'amélioration de la qualité de vie par rapport au traitement par cathéter (p = 0,02).

Technique d'ablation

Différents protocoles d'ablation ont vu le jour ces dernières années afin d'améliorer la durabilité de l'isolation des veines pulmonaires. Parmi eux, le CLOSE protocole est une stratégie d'ablation par radiofréquence développée à Bruges. Cette technique consiste à pratiquer une ablation point par point (distance maximale de 6 mm), stable et contiguë pour l'encerclement des veines pulmonaires. L'isolation induite permet de réduire drastiquement le taux de récidive (succès d'environ 85 % à 1 an). Les risques liés à la thermoablation sont limités et le temps de procédure est estimée entre 40 et 80 minutes. Cette technique a été confirmée par des études multicentriques principalement dans le traitement de la FA paroxystique.^20,21

La prise en charge de la FA persistante est plus complexe et fait intervenir de nouvelles techniques en plus de l'isolation des veines pulmonaires. L'éthanolisation de la veine de Marshal permet d'obtenir une isolation profonde de la paroi inféro-latérale de l'oreillette gauche. En effet, le ligament de Marshall est impliqué dans le processus de la FA (présence de foyers arythmogènes et du système nerveux sympathique). Cette technique est aussi intéressante en facilitant la prise en charge des tachycardies atriales périmitrales, dans l'ablation de la ligne mitrale et l'isolation des veines gauches. L'étude multicentrique VENUS a étudié pendant 1 an 350 patients atteints de FA persistante (dont plus de 50 % de FA longue persistante) et présentant de nombreux facteurs de risque. Les patients étaient randomisés en ablation seule (n = 158) versus ablation + éthanolisation de la veine de Marshall (n = 185).²² L'éthanolisation de la veine de Marshall a permis d'obtenir une réduction de 33 % du risque de récidive de tachycardie atriale ou FA à 12 mois par rapport au traitement par ablation seule (HR 0,67, IC 95 % 0,47-0,93, p = 0,02). Le bloc péri-mitral est un élément important dans le risque de récidive de fibrillation ou tachycardie atriale. En l'absence de bloc péri-mitral, on ne démontrait pas de différence entre l'ablation seule et l'ablation associée à l'éthanolisation de la veine de Marshall (p = 0,92). En cas de bloc péri-mitral, on démontrait une réduction significative de 48 % du taux de récidive de tachycardie ou FA grâce à l'association de l'éthanolisation de la veine de Marshall (HR 0,52, IC 95 % 0,33-0,82, p = 0,04). Il a été démontré que l'éthanolisation de la veine de Marshall permet d'obtenir un bloc mitral après le premier passage dans 94 % des cas par rapport à 43 % sans éthanolisation.²³

Recommandations de la Société européenne de cardiologie (publiée en 2020) concernant l'indication d'ablation de FA (figure 2)

Pour les patients atteints de FA paroxystique symptomatique, quel que soit les facteurs de risque, il y a une indication de classe I pour avoir recours à l'ablation par cathéter en cas d'échec de traitement antiarythmique.¹⁴ On peut également choisir l'ablation en première intention pour ce groupe de patient en fonction du choix du patient (classe IIa). En ce qui concerne les patients avec FA persistante, on distingue les patients avec et sans facteurs de risque de récidives (volume auriculaire gauche élargi, âge avancé, FA de longue durée, insuffisance rénale et autres facteurs de risques cardiovasculaire). Chez les patients sans facteurs de risque, l'ablation est recommandée en classe I en cas d'échec des antiarythmiques, en classe IIa en cas d'échec des bêtabloquants mais peut également être considérée en première intention (classe IIb). Chez les patients en FA persistante avec facteurs de risque de récidive, on choisira d'abord un traitement antiarythmique avant de proposer un traitement par ablation. Il est important de noter que les résultats de l'étude EAST-AFNET 4 (portant notamment sur des patients asymptomatiques) n'a pas encore été implémentée dans ces recommandations.

Situations cliniques particulières

Patients avec insuffisance cardiaque à FEVG réduite

Chez les patients avec insuffisance cardiaque à FEVG réduite et FA (paroxystique ou persistante), il est recommandé d'opter pour l'ablation en première intention (classe I).¹⁴ En cas d'échec des antiarythmiques, l'ablation devrait également être effectuée (classe IIa). L'étude AATAC est une étude randomisée qui a évalué l'ablation par cathéter par rapport au traitement par amiodarone dans le traitement de la FA persistante chez les patients insuffisants cardiaques.²⁴ 203 patients porteurs d'un défibrillateur ou CRT avec FA et FEVG inférieure à 40 % ont été randomisés en traitement par ablation (n = 102) versus traitement par amiodarone (n = 101). La FEVG moyenne était de 30 % dans les deux groupes. Après un suivi de 24 mois,le traitement par ablation a permis d'obtenir une réduction significative de récidive de FA par rapport au traitement par amiodarone (70 % vs 34 %, p < 0,001). Dans le groupe traité par ablation, on note également une réduction de mortalité (8 % vs 18 % avec un NNT à 10), une réduction du taux d'hospitalisation (NNT à 3,8), une amélioration de la qualité de vie, de la fonction ventriculaire gauche et du test de marche de 6 minutes. L'étude CASTLE-AF a également étudié l'effet de l'ablation par cathéter par rapport au traitement médical chez des patients insuffisants cardiaques avec FA paroxystique ou persistante qui ne répondaient pas au traitement médical, avaient des effets secondaires ou ne souhaitaient plus prendre de traitement oral.25 363 patients avec FEVG inférieure à 35 %, FA et défibrillateur ont été randomisés en traitement par ablation (n = 179) ou traitement médical : stratégie de rate ou rythme contrôle (n = 184 patients) et suivis pendant 38 mois. Il y avait environ 30 à 35 % de FA paroxystique et 65 à 70 % de FA persistante. La FEVG médiane était de 32 %. 45 % des patients étaient résistants à l'amiodarone et 12 à 14 % d'entre eux avaient eu des effets secondaires. L'ablation par cathéter a permis de réduire d'environ 38 % le critère de jugement principal (composite de mortalité et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, HR 0,62, IC 95 % 0,43-0,87, p = 0,007) par rapport au traitement médical. Le groupe ablation a également présenté une diminution de 47 % de la mortalité toute cause, 44 % de réduction d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et 51 % de mortalité cardiovasculaire (tous les p < 0,01). De plus, le maintien en rythme sinusal était supérieur dans le groupe par ablation et le temps passé en FA était drastiquement diminué.

Ablation chez la personne âgée

Il n'y a pas d'essais randomisés spécifiques traitant de l'ablation chez les patients âgés et il n'y a par conséquence pas de restriction dans les recommandations, même si la fragilité et le pronostic vital doivent être pris en considération.

Dans une analyse en sous-groupe de l'étude CABANA, on note une tendance vers un bénéfice du traitement médical par rapport au traitement par ablation chez les patients de plus de 75 ans.¹⁶ Une étude récente a évalué l'efficacité et la sécurité de l'ablation utilisant une nouvelle technologie chez des patients de plus de 75 ans comparés à des patients jeunes.²⁶ 540 patients avec FA paroxystique ou persistante ont été inclus dans cette analyse rétrospective (47 % présentaient de la FA paroxystique). Les patients âgés présentaient un taux de complication plus élevé principalement en démasquant un syndrome de maladie sinusale (p = 0,003). Le taux de récidive était comparable dans les deux groupes (p = 0,087) sauf dans le sous-groupe des FA paroxystiques où le taux de récidive était plus important chez les patients âgés (31 % vs 18 %, p = 0,04). Cependant, dans une analyse multivariée, un âge supérieur à 75 ans n'était pas associé à un risque de récidive de FA contrairement aux critères suivants : FA persistante, sexe féminin, diabète et présence de zone de bas voltage. L'ablation par cathéter chez les patients âgés est donc une option efficace et sécurisée avec un taux de succès comparable aux sujets jeunes sans complications majeures.¹⁴

La 'pulse field ablation' est une nouvelle technique d'ablation basée sur une autre énergie menant à ce que l'on appelle l'électroporation. Durant l'ablation, des impulsions électriques ultra rapides (micro à nanosecondes) sont délivrées par le cathéter afin de déstabiliser les membranes cellulaires en formant des pores irréversibles menant à la mort cellulaire quand le niveau des impulsions dépasse un certain seuil. Ce seuil est tissu spécifique. Par chance, le myocarde présente le seuil le plus bas. Ceci permet l'absence théorique de lésion aux organes collatéraux comme l'oesophage, le nerf phrénique et les tissus vasculaires empêchant notamment le risque de sténoses pulmonaires. L'étude IMPULSE a permis de démontrer l'absence de complications significatives liées à la technique d'ablation.²⁷ Par ailleurs, la durabilité de l'isolation des veines pulmonaires semble très prometteuse. La quasi-totalité des patients présentaient encore une isolation des 4 veines pulmonaires 3 mois après l'intervention initiale, ce qui s'est traduit par un taux de succès aux alentours de 85 % à un an.

Conclusion

Chez les patients présentant une FA paroxystique symptomatique, l'ablation est une indication de classe I après échec des antiarythmiques (classe Ic) et une indication de classe IIa en première intention, quel que soit le profil de risque. Chez les patients présentant une FA persistante symptomatique, l'ablation est une indication de classe I après échec des antiarythmiques (classe IIa après bétabloquants), quel que soit le profil de risque, et une indication de classe IIb en première intention en l'absence de facteurs de risque majeurs de récidive de la FA. Chez les patients souffrant de FA et d'insuffisance cardiaque avec FE réduite, l'ablation est une indication de classe I en tant que traitement de première intention et doit être préférée à l'amiodarone.

La prise en charge des facteurs de risque doit toujours être effectuée conformément aux recommandations. Une stratégie précoce de contrôle du rythme (incluant l'ablation de la FA) chez les patients présentant une forte comorbidité est associée à une réduction des taux de décès cardiovasculaires, d'accidents vasculaires cérébraux et d'hospitalisations.

Les indications d'ablation chez le patient âgé doivent suivre les mêmes recommandations que dans une population jeune, mais en tenant compte de la fragilité et du pronostic vital du patient. On veillera cependant à une procédure de plus courte durée afin d'éviter un risque de complication qui semble plus élevé.

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