Compte rendu du congrès de la BSC - S7

Le 12 mai 2022, le symposium 'Transforming high-CV RISK (atrial fibrillation, HFrEF) with the right patient-oriented approaches' a été organisé lors du congrès de la BSC (figure 1). Agnès Pasquet (UCL, Bruxelles) et Karl Dujardin (AZ Delta, Roulers) ont modéré ce symposium, divisé en deux thèmes, chaque fois développés par deux orateurs différents.

The high-risk CV patient: think brain, limbs and kidneys

Thomas Vanassche - UZ Leuven & Aurélien Wauters - Clinique Saint-Pierre

Dans la première partie, Thomas Vanassche a abordé la relation entre le diabète de type 2 (DT2) et la fibrillation auriculaire (FA). Selon les chiffres de la Fédération internationale du Diabète¹, on comptait en 2021 plus de 537 millions de diabétiques de type 2 dans le monde, dont plus de 1 sur 3 ne serait pas encore diagnostiqué. Dans les années à venir, ce chiffre continuera à augmenter de manière exponentielle, avec un impact économique similaire sur les soins de santé. Dès lors, 2 patients sur 3 atteints de DT2 mourront d'une maladie cardiovasculaire (maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral). En fonction de facteurs de risque supplémentaires, les recommandations de l'ESC de 2021² répartissent les diabétiques de type 2 dans les catégories suivantes : risque modéré, élevé et très élevé de décès cardiovasculaire.

Un diabétique de type 2 court également un risque accru de fibrillation auriculaire (FA), qui est non seulement déterminé par le degré de contrôle glycémique (HBA1c) et la durée du diabète de type 2, mais aussi par le degré d'insuffisance rénale. Plus important encore, la présence concomitante d'une FA et d'un DT2 augmentera encore le risque de complications de chacune de ces pathologies (insuffisance cardiaque, événements coronariens et accidents vasculaires cérébraux).

Quelles stratégies préventives peuvent être adoptées pour éviter ces complications ? En cas de FA, il est clairement démontré que les anticoagulants plus récents (NOAC) présentent un avantage par rapport aux classiques antagonistes de la vitamine K en termes de prévention des AVC et de mortalité. En outre, ceci va de pair avec un pourcentage plus faible d'hémorragies majeures (nécessitant par exemple une transfusion) et d'hémorragies intracrâniennes. Par ailleurs, l'étude COMPASS³ a montré que la prise d'une faible dose de rivaroxaban en plus d'une préparation à base d'acide acétylsalicylique entraîne une réduction du risque relatif de décès 'toutes causes' de 20 % (avec une réduction du risque 3 fois plus importante chez les patients souffrant de DT2 par rapport aux non-diabétiques). En plus du contrôle glycémique, les nouveaux antidiabétiques (inhibiteurs du SGLT2, agonistes du récepteur du GLP-1) apportent une plus-value dans la prévention de la progression de l'insuffisance cardiaque et de la détérioration de la fonction rénale. D'une manière similaire au traitement par statines, ils réduisent également la mortalité cardiovasculaire et les événements cardiovasculaires graves tels que les AVC et les infarctus myocardiques. Enfin, une prise en charge multifactorielle intensive des patients atteints de DT2, consistant en arrêt du tabac, contrôle tensionnel optimal, mesures diététiques et exercice physique, donne les meilleurs résultats à long terme.

Aurélien Wauters a commencé son exposé en montrant l'approche par étapes d'un nouveau patient atteint de FA, telle qu'elle a été publiée dans les dernières recommandations de l'ESC pour la FA, datant de 2020.4 Bien que la première étape soit toujours la prévention des AVC, une vaste étude de population montre que 30 % des patients souffrant de DT2 ne sont pas traités par anticoagulants oraux. En outre, les diabétiques de type 2 courent un risque plus élevé d'AVC ischémique et de décès cardiovasculaire que les patients indemnes de diabète de type 2. De plus, une analyse d'une base de données portant sur près de 25 000 diabétiques de type 2 a montré qu'il existe également un risque plus élevé d'événements cardiovasculaires et d'événements touchant les membres (amputations ou revascularisation endovasculaire) et que l'effet protecteur était plus important pour le rivaroxaban que pour les antagonistes de la vitamine K.

Pour le moment, le score CHA2DS2-VASc est le moyen le plus courant d'évaluer le risque d'événements thromboemboliques et la nécessité de commencer une anticoagulation orale. Le fardeau de la fibrillation auriculaire (AF burden), qu'il s'agisse de FA persistante ou paroxystique, n'est actuellement pas inclus dans le score CHA₂DS₂-VASc mais, d'après plusieurs études, il semble bien qu'il constitue un facteur de risque indépendant de survenue d'un AVC ischémique ou de mortalité toutes causes. Une stratégie d'anticoagulation individualisée pour chaque patient avec un dépistage régulier de la FA à l'aide d'appareils intelligents pourrait permettre d'interrompre (temporairement) l'anticoagulation, surtout dans le groupe ayant un score CHA₂DS₂-VASc = 1.

The high-risk post-acute decompensation HFrEF patient

Gilles De Keulenaer - ZNA Middelheim & Anne-Catherine Pouleur - Cliniques universitaires Saint-Luc

La deuxième partie de la session était axée sur le patient souffrant d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (HFrEF) après un épisode de décompensation aiguë. Gilles De Keulenaer a montré le nouvel organigramme des recommandations 2021 de l'ESC à propos de l'insuffisance cardiaque.⁵ Sur la base de l'étude VICTORIA6, une nouvelle molécule, le vericiguat, un stimulateur de la GCs, s'est vu attribuer une recommandation de classe IIb pour une utilisation chez les patients en classe NYHA II-IV présentant une aggravation progressive de leur insuffisance cardiaque malgré un traitement standard par IECA/ARNI, bêtabloquant et un ARM (figure 2). C'est la première fois qu'une molécule est recommandée dans cette indication spécifique. Étant donné que l'étude VICTORIA a été conduite avant l'arrivée des inhibiteurs du SGLT2, l'utilisation d'un iSGLT2 n'est pas indispensable pour pouvoir instaurer du vericiguat. Le vericiguat peut également être envisagé lorsqu'il n'est pas possible de commencer ou de titrer un traitement classique de l'insuffisance cardiaque (p. ex. en cas d'insuffisance rénale progressive, d'hyperkaliémie ou de bradycardie). Par ailleurs, Gilles De Keulenaer a également présenté les données du programme d'utilisation compassionnelle du vericiguat actuellement en cours au ZNA. Le profil clinique de ces 17 patients était principalement constitué de patients en classe NYHA III présentant des épisodes de décompensation répétés et de multiples hospitalisations, qui reçoivent souvent une dose suboptimale d'IECA/de sartans/d'ARNI en raison d'une insuffisance rénale chronique, d'une hypotension ou d'une hyperkaliémie. La titration à la dose cible de 10 mg n'a pas posé de problèmes dans cette cohorte clinique.

Enfin, Anne-Catherine Pouleur a évoqué le profil du patient souffrant d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite après un épisode récent de décompensation aiguë. Elle a souligné que l'insuffisance cardiaque est une maladie évolutive et que, malgré l'éventail actuel de médicaments disponibles, il subsiste un risque élevé de décompensations récidivantes ayant en fin de compte un effet délétère sur la survie. Elle a ensuite abordé la conception et les résultats de l'étude VICTORIA, qui a inclus 5 050 patients présentant une fraction d'éjection ventriculaire gauche < 45 %, ayant récemment souffert d'un épisode d'insuffisance cardiaque 'aiguë sur chronique'. Dans cette population à haut risque, le vericiguat a réduit le risque absolu annuel d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès cardiovasculaire de 4,2 % (avec un taux d'événements de 37,8 % dans le groupe placebo), ce qui signifie que 24 patients doivent être traités par vericiguat (en plus du traitement standard) pendant 1 an pour éviter un événement.

Conclusion

Tant un diabétique de type 2 souffrant de FA qu'un patient souffrant d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (HFrEF) après un épisode de décompensation aiguë courent un risque fortement accru d'événements cardiovasculaires et présentent une mortalité cardiovasculaire élevée. Dans ces populations, l'utilisation - en plus des médicaments classiques - de molécules plus récentes comme les inhibiteurs du SGLT2, les agonistes du récepteur du GLP-1, le rivaroxaban à faible dose et le vericiguat offre un avantage supplémentaire en termes de réduction du risque et de survie.

Références

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edn. 2021. Available at: https://www.diabetesatlas.org
2. Visseren, F.L.J., Mach, F., Smulders, Y.M., Carballo, D., Koskinas, K.C., Bäck, M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular diseasenprevention in clinical practice. Eur Heart J, 2021, 42 (34), 3227-3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484. PMID: 34458905.
3. Bhatt, D.L., Eikelboom, J.W., Connolly, S.J., Steg, P.G., Anand, S.S., Verma, S. et al. Role of Combination Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease. Circulation, 2020, 141 (23), 1841-1854. doi:10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.046448.
4. Hindricks, G. Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J.J., Blomström-Lundqvist, C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (5), 373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
5. McDonagh, T.A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R.S., Baumback, A., Böhm, M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021, 42 (36), 3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J, 2021, 42 (48), PMID: 34447992.
6. Armstrong, P.W., Pieske, B., Anstrom, K.J., Ezekowitz, J., Hernandez, A.F., Butler, J. et al. Vericiguat in patients with heart failure with reduced ejection fraction. N Engl J Med, 2020, 382 (20), 1883-1893. doi: 10.1056/ NEJMoa1915928.