Cet article est basé sur : Marko Banovic, Svetozar Putnik, Martin Penicka, Gheorghe Doros, Marek A Deja, Radka Kockova, Martin Kotrc, Sigita Glaveckaite, Hrvoje Gasparovic, Nikola Pavlovic, Lazar Velicki, Stefano Salizzoni, Wojtek Wojakowski, Guy Van Camp, Serge D. Nikolic, Bernard Iung, Jozef Bartunek. On behalf of the AVATAR-trial investigators. Aortic Valve ReplAcemenT versus Conservative Treatment in Asymptomatic SeveRe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial.

La présence ou l'absence de symptômes reste un critère très important lors du traitement de patients souffrant d'une valvulopathie significative, et ceci s'applique également aux patients souffrant d'une sténose aortique (SA). Dans ses recommandations très récentes sur les valvulopathies, l'ESC/EACTS souligne également que la présence de symptômes est un critère important pour traiter les patients souffrant de SA hémodynamiquement significative par un remplacement chirurgical de la valve aortique (AVR) ou un TAVI percutané (recommandation de classe IB).¹ Outre le statut symptomatique, une FEVG < 50 % (recommandation de classe IB) et des anomalies à l'effort (symptômes [recommandation de classe IC] ou baisse de la pression artérielle > 20 mmHg [recommandation de classe IIA]) chez les patients asymptomatiques atteints de SA constituent une indication claire d'intervention.

À première vue, on pourrait dès lors penser que les choses sont claires, mais il est souvent très difficile d'établir la présence ou l'absence de symptômes chez les patients souffrant de valvu lopathies, principalement parce qu'il s'agit souvent de patients plus âgés, moins en forme, qui ont généralement spontanément tendance à « accepter » les limitations inhérentes à leur âge et qui ne présentent donc aucun symptôme parce qu'ils mènent une vie moins active, d'où l'utilité de réaliser une épreuve d'effort chez ces patients, pour objectiver les symptômes. Le fait de savoir qu'une épreuve d'effort n'est pas sans risque en cas de sténose aortique symptomatique et qu'elle est contre-indiquée d'après les recommandations nous incite à la prudence chez le patient asymptomatique « suspect ». La nécessité d'un suivi régulier des personnes atteintes de SA asymptomatique au moyen de cycloergométries régulières, de préférence dans un hôpital spécialisé dans la prise en charge des valvulopathies, est dès lors soulignée par l'ESC/ EACTS. Pour le cardiologue clinique, il serait extrêmement intéressant de disposer d'une étude randomisée démontrant que tout patient présentant une SA significative peut être adressé en vue d'un AVR ou d'un TAVI, indépendamment de son statut symptomatique. Une première étude randomisée ayant démontré ceci présentait toutefois des limitations importantes (4 centres dans 1 pays), principalement parce que le statut asymptomatique n'était pas systématiquement démontré à l'aide d'une épreuve d'effort.²

De plus, la proportion de valves aortiques bicuspides était élevée et la sévérité de la SA était plus prononcée que ce que les recommandations de l'ESC indiquent pour une SA sévère. L'étude AVATAR a réitéré ces preuves, mais maintenant avec une étude randomisée impliquant des épreuves à l'effort systématiques chez les patients présentant une SA hémodynamiquement significative définie selon les recommandations actuelles de l'ESC. Les résultats ont été présentés lors du récent congrès de l'AHA et publiés simultanément.³

L'étude AVATAR était une étude prospective, multicentrique, randomisée et ouverte, dans laquelle des patients atteints de SA sévère asymptomatique ont été randomisés vers un AVR électif ou un traitement conservateur consistant en une attitude attentiste, conformément aux recommandations actuelles de l'ESC. L'étude a été conduite dans 9 centres répartis dans 7 pays européens. Les patients devaient être âgés de plus de 18 ans, présenter une SA sévère définie par une vmax > 4 m/s ou un gradient moyen > 40 mmHg avec une surface valvulaire ≤ 1 cm² ou ≤ 0,6 cm²/m². Les patients devaient tous subir une épreuve d'effort conformément aux recommandations standard, démontrant le caractère asymptomatique de la SA, et ils ne devaient pas appartenir à une population à très haut risque (score STS <8 %) afin que d'autres affections graves sous-jacentes ne puissent pas fausser les résultats. Les critères d'exclusion étaient les suivants : SA critique très sévère avec une vmax > 5,5 m/s, antécédent de CABG ou de chirurgie valvulaire, nécessité d'une chirurgie aortique et autres affections majeures concomitantes ou espérance de vie < 3 ans. Le critère d'évaluation primaire était un critère combiné de mortalité toutes causes et de MACE (infarctus myocardique, AVC et hospitalisation non planifiée pour insuffisance cardiaque nécessitant un traitement par diurétiques IV ou agents inotropes). Les critères d'évaluation secondaires étaient : mortalité intrahospitalière et à 30 jours, MACE répétitifs, hémorragie majeure, complications thromboemboligènes, délai avant le décès et délai avant une hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Finalement, 157 patients ont été randomisés : 79 dans le bras conservateur et 78 dans le bras « chirurgie précoce » (figure 1). Dans ce dernier groupe, 6 patients n'ont pas été opérés : 1 est décédé avant que l'AVR puisse être effectué, 2 avaient une infection chronique sous-jacente, 2 ont refusé l'AVR et 1 a abandonné le suivi avant que l'AVR puisse être effectué.

Les caractéristiques de base n'étaient pas significativement différentes entre les 2 groupes.³ L'étude indique un résultat favorable en cas d'AVR précoce pour le critère d'évaluation primaire, compte tenu d'une mortalité opératoire de 1,4 %, ce qui est conforme aux données actuelles de la littérature (tableau 1). Les courbes de Kaplan-Meier d'incidence cumulée pour le critère d'évaluation primaire (analyse intention to treat) illustrent clairement le bénéfice d'un AVR précoce (figure 2). Pour les critères d'évaluation secondaires, il n'y avait pas de différences significatives (tableau 2). De même, les courbes de Kaplan-Meier cumulées pour le décès toutes causes et l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque n'ont pas montré de différences significatives (figure 3). Les critères d'évaluation secondaires combinés de décès toutes causes et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ont par contre montré une différence significative de survie en faveur d'un AVR précoce (figure 4). Il convient de noter que, dans le bras « conservateur », 6 patients sont décédés de mort subite. Si on ajoute à cela le décès du patient qui attendait son AVR, on voit que le pourcentage de mort subite reste élevé dans ce groupe de patients souffrant d'une SA asymptomatique, bien suivis.

L'étude AVATAR est la plus grande étude randomisée conduite auprès d'un groupe de patients asymptomatiques et à faible risque souffrant de SA sévère, essentiellement dégénérative, avec une fonction ventriculaire gauche normale. L'AVR précoce était associé à une incidence plus faible du critère d'évaluation primaire combiné de décès toutes causes, d'infarctus myocardique aigu, d'AVC ou d'hospitalisation non planifiée pour insuffisance cardiaque. L'étude AVATAR démontre qu'un AVR précoce est sûr chez les patients souffrant d'une SA asymptomatique sévère et que cette intervention est efficace pour atteindre le critère d'évaluation combiné, comparativement à l'attitude attentiste actuellement proposée. Ces résultats plaident en faveur d'un remplacement chirurgical précoce de la valve aortique dès que la sténose est significative, quel que soit le statut symptomatique du patient. Cela signifie-t-il que les cardiologues doivent adresser tous les patients en vue d'un remplacement valvulaire aortique dès que la SA est significative ? L'étude AVATAR nous indique que ceci peut être fait en toute sécurité et que le résultat est meilleur par rapport à une attitude attentiste dans la population de l'étude AVATAR. Il est peutêtre encore préférable de s'en tenir aux recommandations actuelles de l'ESC pour la population à haut risque et la population présentant une plus grande comorbidité, où une approche individuelle reste cruciale, en concertation avec le patient, et au sein d'une clinique des valvulopathies. Cependant, l'impact de l'étude AVATAR sur notre pratique quotidienne est très important, et elle démontre également que les études randomisées au sein de la population de patients souffrant de problèmes valvulaires sont possibles et importantes.

Références

1. Vahanian, A. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2021. doi:10.1093/eurheartj/ehab395.
2. Kang, D.H. et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med, 2020, 382 (2), 111-119.
3. Banovic, M. et al. Aortic Valve ReplAcemenT versus Conservative Treatment in Asymptomatic SeveRe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial. Circulation, 2021, 0.1161/CIRCULATIONAHA.121.057639.