Trois études récentes dans le domaine de l'arythmie ont été présentées durant cette session du congrès en ligne de l'ESC, sous la modération de Carina Blomstrom-Lundqvist (Uppsala, Suède) et Rik Willems (UZ Leuven).

LAAOS III - Surgical Atrial Fibrillation Ablation Evaluation

Emilie Belley-Cote - Hamilton, Canada

La première intervenante, Emilie Belley- Cote, a inauguré la session par une présentation intitulée « LAAOS III - Surgical Atrial Fibrillation Ablation Evaluation ».

Il s'agit d'une sous-étude de l'étude LAAOS III¹ publiée il y a quelques mois, après avoir évalué l'utilité d'une fermeture chirurgicale de l'appendice auriculaire gauche concomitante chez des patients qui devaient subir une chirurgie cardiaque. Des patients qui avaient une indication de chirurgie cardiaque et qui présentaient une FA avec un score CHA₂DS₂-VASC de 2 ou plus ont été randomisés pour subir, ou non, une fermeture chirurgicale de l'appendice auriculaire gauche.

La sous-étude qui vient d'être présentée au congrès de l'ESC a évalué le sousgroupe de patients ayant également subi une ablation chirurgicale de la FA pendant la procédure. La FA étant prévalente parmi les patients subissant une chirurgie cardiaque et une FA préexistante étant associée à un risque d'AVC et d'insuffisance cardiaque, l'hypothèse était que l'ablation chirurgicale pourrait réduire le risque d'AVC. À ce jour, cette présomption n'était qu'hypothétique, étant donné que les données observationnelles actuelles se contredisent.

Le suivi des patients avait lieu tous les 6 mois, un questionnaire AVC étant complété à chaque visite, entre autres évaluations. Le choix de fermer l'appendice auriculaire dépendait de la randomisation. En revanche, l'exécution d'une ablation chirurgicale relevait de la préférence et du jugement du chirurgien. L'analyse principale portait sur une évaluation de l'association entre ablation chirurgicale, d'une part, et AVC ou embolie systémique, d'autre part. L'analyse secondaire portait sur l'association entre l'ablation chirurgicale et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Ces résultats ont ensuite été corrigés pour la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG), la présence d'une hypertension artérielle, l'âge, le sexe, la présence d'un diabète, la tension artérielle systolique, la créatininémie, l'IMC, l'existence d'une chirurgie concomitante sur la valve mitrale et le parcours dans l'étude LAAOS III.

Dans la population totale de 4 770 patients, le risque d'AVC a baissé de 34 % chez les patients ayant subi une fermeture chirurgicale de l'appendice auriculaire gauche. Il est important de signaler que l'anticoagulation systémique était maintenue. De cette population totale, 32,7 % des patients ont également subi une ablation chirurgicale. Ce groupe ablation se composait principalement d'hommes (65,2 %), de patients avec FA paroxystique (51,7 %) et de patients avec chirurgie sur la valve mitrale (40,9 %). La FEVG moyenne était de 53 %. 40 % des ablations ont été exécutées au niveau des deux oreillettes et 34 %, au niveau de l'oreillette gauche. Dans 26 % des cas, il s'agissait d'une IVP. Parmi ces procédures, 50 % ont été exécutées par radiofréquence et 37 % par cryoablation.

Les patients qui avaient également subi une ablation chirurgicale étaient plus nombreux à avoir un rythme sinusal à la sortie que l'autre groupe (63,3 % vs 35,8 %). Cette évolution se maintenait après 1 an (35,7 % vs 19,4 %). Il n'y avait toutefois pas de différence statistiquement significative en ce qui concerne l'incidence d'AVC ischémique ou d'embolie systémique (5,4 % vs 6,1 % ; p = 0,61) et aucune association n'a été observée entre l'ablation chirurgicale et l'incidence de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque et de mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues, bien qu'il ait persisté une tendance non significative en faveur de l'ablation. De même, pour ce qui concerne la plupart des résultats de sécurité, aucune différence significative n'a été relevée sur le plan de la mortalité à 30 jours (3,5 % vs 4 % ; p = 0,66) ou de la nécessité d'une réintervention pour cause d'hémorragie (3,3 % vs 4,3 % ; p = 0,07), bien que l'implantation d'un nouveau stimulateur cardiaque ait été plus fréquente à la sortie des patients du groupe ablation (5,6 % vs 4,1 % ; p = 0,007).

Si cette (sous-)étude possède quelques points forts, comme le plan multicentrique, le recrutement international de patients et l'évaluation des AVC d'origine systémique, elle suscite également quelques questionnements tels que la conception observationnelle, l'évaluation limitée du rythme et le choix de l'ablation laissé au chirurgien en lieu et place d'une randomisation systématique.

Nous pouvons provisoirement conclure que, sur la base des données de cette étude, il n'existe pas encore à ce jour de preuves suffisantes pour étayer l'association d'une ablation chirurgicale concomitante et un risque réduit d'AVC ou d'embolie systémique. Une analyse de sous-groupe complémentaire pourra peut-être fournir davantage d'informations cliniques.

Benefit of early rhythm control therapy in patients with asymptomatic AF-insights from EAST-AFNET 4

Stephan Willems - Hamburg, Duitsland

Lors de cette session, Stephan Willems a présenté une sous-étude de l'étude EAST-AFNET 4². À l'heure actuelle, les recommandations³ se focalisent surtout sur le contrôle du rythme chez les patients symptomatiques. L'étude EAST-AFNET 4⁴, publiée après la diffusion des recommandations 2020 de l'ESC pour la FA, examine si un contrôle précoce systématique du rythme donne de meilleurs résultats en comparaison des soins habituels chez des patients ayant un diagnostic récent de FA et un risque d'AVC. L'étude a été arrêtée prématurément, après 5 ans, en raison des résultats positifs et a montré une réduction significative du critère d'évaluation composite de décès de cause cardiaque, AVC, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou syndrome coronarien aigu en cas de contrôle précoce systématique du rythme par rapport au traitement « classique » sur la base des symptômes. La sous-analyse de cette étude, dont cette session faisait l'objet, vise à évaluer si ce bénéfice s'applique aussi aux patients asymptomatiques (score EHRA modifié de I, donc).

Sur les 2 633 patients randomisés entre contrôle précoce du rythme et traitement standard, 30,4 % étaient asymptomatiques au moment de la randomisation. Comparés aux patients symptomatiques, les patients de ce groupe étaient en moyenne plus âgés, étaient plus nombreux à être de sexe masculin, étaient moins nombreux à souffrir d'insuffisance cardiaque, avaient moins de FA persistante et se présentaient davantage après un premier épisode. Au début, ce groupe recevait un peu moins de bêtabloquants et de digoxine et un peu plus d'inhibiteurs de l'ECA (ou de sartans ou de sacubitril/valsartan), de statines et d'antiplaquettaires. Dans les deux groupes, environ 90 % des patients recevaient une anticoagulation systémique. Les modalités du contrôle du rythme ne différaient pas d'un groupe à l'autre. Le recours à l'ablation (± 19 % des patients) était donc assez similaire.

Aucune différence statistique n'a été trouvée pour le résultat principal entre les patients symptomatiques et asymptomatiques. De même, aucune différence n'a été notée en ce qui concerne les composants individuels et la sécurité. La plupart des patients du groupe contrôle précoce du rythme qui étaient asymptomatiques au début de l'étude le sont restés. Mais environ 20 % d'entre eux sont devenus symptomatiques.

En conclusion, on peut donc postuler que le bénéfice clinique d'un contrôle précoce du rythme observé dans l'étude EAST-AFNET 4 ne diffère pas entre patients symptomatiques et asymptomatiques. La présence ou l'absence de symptômes ne devrait donc pas influer sur la décision de démarrer le contrôle du rythme pour les patients ayant un diagnostic récent de FA et des affections cardiovasculaires concomitantes. En revanche, ce constat pourrait bel et bien avoir des répercussions sur les traitements futurs, aboutissant à l'amélioration des soins pour les patients atteints de fibrillation auriculaire asymptomatique.

Two-Year Outcomes with Leadless Pacing - Micra CED Results

Jonathan Piccini - Durham, VS

Pour clôturer la session, Jonathan Piccini a présenté une étude sur la stimulation sans sonde au moyen de stimulateurs Micra. L'implantation d'un stimulateur transveineux conventionnel s'accompagnant de complications chez certains patients, les dispositifs sans sonde tels que les stimulateurs Micra peuvent offrir une solution. L'utilisation de ce type de pacemaker permet, entre autres, d'éviter les infections et les complications liées aux poches et aux sondes. Bien que la sécurité et l'efficacité aient été établies dans des études cliniques, nous ne disposons pas encore d'une manne suffisante de résultats à long terme dans la population en contexte de vie réelle. Les résultats à court terme publiés précédemment ne montraient pas de différence significative concernant les complications aiguës ou la survie à 30 jours. En revanche, les perforations aiguës et les épanchements péricardiques étaient plus nombreux avec le pacemaker Micra, tandis que les complications liées au dispositif étaient moins nombreuses. Six mois après l'implantation, les complications étaient 23 % moins nombreuses avec le Micra.

L'objectif de cette étude était de comparer les résultats des stimulateurs Micra (VVI sans sonde) à ceux de stimulateurs VVI transveineux classiques, tout en évaluant les complications, les révisions, la nécessité d'une réintervention et la mortalité toutes causes confondues. L'étude a analysé tous les patients qui étaient affiliés au programme CED (Coverage with Evidence Development, un programme américain de Medicare-Medicaid prévoyant le remboursement dans le contexte de données cliniques en cours) et qui se voyaient implanter un premier stimulateur dans un centre appliquant les deux techniques (et ce, afin d'éviter tout biais).

Au total, 6 219 dispositifs Micra et 10 212 stimulateurs VVI transveineux ont été implantés dans ce groupe. L'âge moyen dans ce groupe était d'environ 81 ans et 44 % des patients étaient de sexe féminin. Le groupe Micra comptait substantiellement plus de patients en insuffisance rénale terminale (12 % vs 2,3 %) et plus de comorbidités.

Après 2 ans, le groupe Micra avait eu besoin de 35 % de réinterventions en moins que le groupe classique. Il y a eu moins de révisions, moins d'extractions requises et moins d'upgrades vers un stimulateur double chambre ou une TRC. En revanche, les remplacements ont été plus nombreux. Les complications chroniques (défaillance mécanique du dispositif, délogement, infection, complications au niveau de la poche, péricardite et hémothorax) ont régressé de 33 %. Autrement dit : la réduction des complications de 23 %, observée avec le dispositif Micra par rapport au système VVI classique, s'est poursuivie après 2 ans. La mortalité toutes causes confondues à 2 ans était cependant légèrement supérieure dans le groupe Micra, ce qui est vraisemblablement dû à la plus grande présence de comorbidités dans ce groupe. Après ajustement pour les comorbidités, il n'y avait plus de différence au niveau du taux de mortalité.

Cette étude rétrospective présente les limitations suivantes : toutes les complications n'étaient peut-être pas notées dans les dossiers, il persistait peut-être encore une confusion résiduelle et la cohorte US-Medicare, qui n'inclut que des patients âgés de plus de 65 ans, ne peut pas être extrapolée à la population générale. Le point positif est qu'il s'agit d'un vaste groupe de patients, implantés dans des centres qui utilisent les deux types de stimulateurs.

La conclusion de cette étude est que, selon les données de vie réelle, les stimulateurs sans sonde sont associés à une diminution de 38 % du taux de réintervention et à une réduction de 31 % des complications chroniques en comparaison des stimulateurs VVI transveineux. Bien que les patients ayant reçu un stimulateur sans sonde aient présenté davantage de comorbidités, il n'y a pas de différence au niveau du taux ajusté de mortalité toutes causes confondues à 2 ans. S'il reste encore une petite réflexion à faire, elle concerne le pourcentage singulièrement élevé de patients en insuffisance rénale terminale dans le groupe Micra. Ce dispositif peut donc se profiler comme une option de qualité pour cette catégorie de patients.

Références

1. Whitlock, R., Belley-Cote, E., Paparella, D. et al. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. N Engl J Med, 2021, 384 (22), 2081-2091.
2. Willems, S., Borof, K., Brandes, A. et al. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J, 2021.
3. Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N. et al. ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (5), 373-498.
4. Kirchhof, P., Camm, A.J., Goette, A. et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2020, 383 (14), 1305-1316.