Compte rendu d'une session de la BSC - session 22

Le vendredi, une séance a également été consacrée à la radioprotection, à nouveau avec le Dr Cools de l'AZ Klina comme modérateur. Katrien van Slambrouck, de l'Agence fédérale de Contrôle nucléaire (AFCN), a tout d'abord expliqué la réglementation lors d'un exposé intitulé 'New legislation and practical implications for patients, physicians and hospitals'.

Les risques des rayonnements ne concernent pas que le patient, mais aussi le médecin traitant et son équipe. Cependant, le nombre de personnes impliquées est encore bien plus large: la direction de l'hôpital, les collègues, les référents, les physiciens, l'industrie et les autorités.

L'équipe d'imagerie

L'équipe se compose de 'l'exécutant' (p. ex. le cardiologue interventionnel), des 'personnes autorisées' (p. ex. le personnel infirmier et les technologues) et enfin des collègues ou assistants présents. L'exécutant doit avant tout être autorisé à effectuer l'examen ou la procédure et il doit donner des instructions claires à l'équipe et la superviser. Dans le cas de procédures interventionnelles, il ou elle doit être effectivement présent(e). L'exécutant endosse la responsabilité finale de l'exposition aux rayonnements, de sa justification et de son optimisation (ou minimisation), ainsi que de l'information du patient et de l'équipe. Enfin, l'exécutant (ou l'équipe) doit vérifier qu'une patiente n'est pas enceinte, et il est responsable de l'analyse, du suivi et du signalement des incidents.

Tous les actes/examens doivent être justifiés, non seulement au niveau général, mais aussi pour chaque patient individuel. Cela signifie que l'examen est utilisé conformément aux recommandations ou aux instructions, et qu'il est applicable au patient individuel. Si cette 'justification' n'est pas disponible (p. ex. en l'absence de recommandations), le médecin doit documenter correctement sa motivation. En outre, il faut essayer d'obtenir une image de qualité suffisante pour poser un diagnostic ou orienter un traitement, à la dose la plus faible possible. À cet égard, on utilise des protocoles de réduction de dose (DRP). Lors de l'utilisation du CT ou d'applications interventionnelles, la loi exige que les projets d'optimisation soient documentés 2 fois par an en collaboration avec un expert en radiophysique médicale (MPE). L'optimisation consiste également à limiter les examens radiologiques répétitifs, étant donné que les patients cardiaques ont fréquemment une exposition cumulative élevée (p. ex. d'abord une scintigraphie de perfusion, puis une coronarographie...)¹. Ceci constitue un problème majeur chez les enfants, beaucoup plus sensibles aux rayonnements².

Les patients doivent être informés du fait que des rayons seront utilisés. À cet égard, l'AFCN a élaboré une 'boîte à outils', disponible gratuitement sur son site Web, qui reprend des conseils et des brochures pour l'information des patients. Les opérateurs en imagerie ou les technologues doivent être formés et travailler sous la supervision et selon les instructions d'un exécutant autorisé. Ils jouent un rôle important dans l'optimisation et l'information. Les autres membres du personnel présents ne jouent pas un rôle explicite dans la radioprotection du patient, mais, en fonction de leur rôle, ils peuvent être considérés comme 'professionnellement exposés aux rayonnements'.

Exposition accidentelle et involontaire

Toutes les mesures possibles doivent être prises pour minimiser la probabilité et l'ampleur d'une exposition accidentelle ou involontaire des individus aux rayonnements. Si une exposition accidentelle se produit malgré tout, il faut en rechercher la cause et prendre des mesures préventives supplémentaires. En cas d'exposition significative, celle-ci doit être signalée à la fois à la personne concernée et à l'AFCN. C'est notamment le cas d'une exposition accidentelle d'un enfant à naître à > 1 mSv (p. ex. lors d'un examen irradiant, si l'équipe ignorait que la patiente était enceinte).

L'exploitant (p. ex. la direction de l'hôpital) et l'expert en radiophysique médicale (MPE)

L'exploitant est responsable de la mise à disposition d'une équipe autorisée et formée, de l'équipement, de la garantie de qualité et du département de physique médicale. Un contrôle annuel de la qualité de l'équipement radiologique doit être assuré par un MPE agréé. Pour la cardiologie interventionnelle, une procédure écrite doit être disponible pour la prévention des effets cutanés des rayonnements, l'identification des personnes à risque et les procédures de suivi. Chaque hôpital devrait tenir à jour une dosimétrie des patients avec des procédures pour l'estimation rétrospective de la dose reçue par les patients, l'enregistrement des indicateurs de dose du patient et la participation aux études nationales de dosimétrie. Par ailleurs, des audits cliniques sont également obligatoires, ce qui n'est pas la même chose qu'une 'inspection' par les autorités.

L'hôpital doit avoir un département de physique médicale. Ces experts se concentrent sur l'optimisation de la radioprotection. Ils jouent un rôle dans l'achat, l'installation et la maintenance des appareils, mais aussi dans la protection des patients et la formation du personnel.

Industrie et autorités

L'industrie joue un rôle de facilitation de la radioprotection en vendant des améliorations, en fournissant des informations et en assurant des formations, mais elle ne peut remplacer un MPE agréé. Les autorités sont responsables de la législation, ainsi que de l'inspection et de l'application des règles. Les autorités ont également fixé une limite de dose par an pour un collaborateur: 20 mSv/12 mois consécutifs. Vous pouvez suivre votre dosimétrie personnelle sur le site Web de l'AFCN (myprodose.fanc.be).

Ensuite, Klaus Bacher (physique médicale, UZ Gent) a présenté un exposé intitulé 'What are the radiation risks in cardiology and how can we best address them for patients and medical staff?'.

La cardiologie interventionnelle est la discipline qui utilise le plus de rayonnements. Lorsque nous parlons du risque d'irradiation, nous nous référons d'une part aux effets directs, avec le dépassement d'un certain seuil de rayonnement, qui survient quelques heures à quelques mois après l'exposition et pour lesquels il existe une corrélation bien documentée entre la dose de rayonnement et l'effet (p. ex. les effets cutanés). D'autre part, il existe des effets tardifs, principalement des tumeurs. Sur ce plan, la latence est longue, sans seuil de dose clair, ce qui implique que le risque d'effets est toujours présent, quelle que soit la dose.

Ainsi, en ce qui concerne les lésions cutanées, un seuil de 2 Gy (ou 67 minutes de fluoroscopie) est nécessaire pour provoquer un érythème transitoire, et on observe une nécrose dermique à 18 Gy (ou 600 minutes de fluoroscopie). Des lésions cutanées se produiront dans environ 1/10 000 procédures. Le risque est donc faible, mais pas inexistant, surtout chez les patients obèses ou si on n'utilise pas de radioprotection adéquate. Comment pouvons-nous mesurer correctement l'exposition aux rayonnements ou la dose cutanée maximale dans un contexte clinique? Les valeurs de référence du Kerma dans l'air (Gy) ou les valeurs de DAP (Gycm²) (produit dose-surface) sont affichées sur l'écran de la procédure. Cela donne une indication de la dose cutanée³, mais la corrélation n'est pas parfaite, en partie à cause des différentes angulations pendant la procédure. Entre 2 et 3 Gy, il existe un risque significatif d'induction d'un érythème transitoire, ce qui correspond à un DAP de 125 Gycm². Si le DAP dépasse 250 Gycm², il faut le consigner dans le dossier et assurer des soins cutanés ou un suivi adéquat. Plusieurs fournisseurs de logiciels proposent des calculs de cartes de dose cutanée maximale, qui donnent une meilleure idée des 'hot spots' cutanés. Ces outils sont intéressants pour la gestion et l'optimisation des doses, mais il existe encore des écarts importants dans la dose cutanée maximale 'réelle', car la plupart des modèles sont encore trop simplistes. Le risque de lésions cutanées est relativement faible pour le personnel. Si une bonne radioprotection est assurée, le risque de dépasser la limite de dose pour les doigts (500 mSv/12 mois) est très faible. Ici aussi, une mesure précise n'est cependant pas évidente.

L'induction de cataracte, considérée comme l'effet le plus important des rayonnements pour le personnel, est un autre problème. Des études récentes montrent qu'il n'existe peut-être pas de véritable seuil pour l'induction d'une cataracte et que même une très faible dose de rayonnement peut induire une cataracte, plus précisément une cataracte sous-capsulaire postérieure, qui diffère de la cataracte observée chez les personnes âgées ou les diabétiques. Une nouvelle limite de dose a été fixée à 20 mSv/12 mois. Malheureusement, le risque de dépasser cette limite est significatif si aucune précaution spécifique n'est prise pour protéger le cristallin. Une protection adéquate avec des lunettes est donc nécessaire.

Qu'en est-il du cancer? Le problème est que ces effets ne sont pas faciles à étudier, car ils ne se manifestent que des années après l'exposition. Les études menées dans la population pédiatrique ont également une puissance statistique limitée en raison de la faible taille des échantillons. Les données les plus importantes proviennent d'études sur les survivants d'une attaque nucléaire, bien que ces données soient évidemment difficiles à transposer en pratique clinique. Cependant, on a observé davantage de dommages à l'ADN chez les patients pédiatriques ayant subi des procédures cardiologiques interventionnelles. Le risque individuel de cancer se base sur la dosimétrie spécifique du patient (pas toujours précise), les modèles stochastiques de risque de cancer (avec de nombreuses incertitudes) et la radiosensibilité individuelle (qui n'est pas vraiment prise en compte). Le calcul du risque individuel de cancer est donc soumis à de très grandes incertitudes et il n'est pas conseillé. Le DAP ou le KAP sont de bons indicateurs pour l'estimation d'une dose effective pour le patient et ils donnent une idée approximative du risque de cancer.

Enfin, Klaus Bacher a donné quelques conseils pour la prévention de l'exposition aux rayonnements (figure 1). À cet égard, il est important de souligner que réduire l'exposition du patient revient à réduire l'exposition du personnel. Les patients de plus grande taille ou plus lourds nécessiteront des doses de rayonnement plus élevées, ce qui entraînera une plus grande exposition du patient et du personnel.

La position du patient par rapport au tube à rayons X et au détecteur est importante. Le patient doit être le plus près possible de l'appareil d'imagerie et le plus loin possible du tube radiogène. L'utilisation d'un grossissement augmente considérablement la dose de rayonnement reçue par le patient, et il convient donc de l'éviter. Le mode de fluoroscopie pulsée, en revanche, réduit la dose de rayonnement pour le patient et le personnel, tout comme la collimation du faisceau. Des réglages à faible dose avec une filtration supplémentaire du faisceau sont recommandés. Les incidences latérales et obliques doivent être évitées autant que possible, car il faut traverser davantage de tissus et la dose de rayonnement sera plus élevée. Le personnel doit être placé à côté du récepteur d'images plutôt que du tube radiogène, dans le cas d'incidences latérales. L'acquisition par rotation ou le changement fréquent de position réduisent le risque de 'hot spots' cutanés. Il va de soi que le blindage de la table et du plafond est également très important. Une utilisation correcte est essentielle, car une utilisation incorrecte donne un faux sentiment de sécurité, ce qui peut précisément augmenter la dose de rayonnement. Un MPE peut aider à l'optimisation. En outre, il faut porter des dosimètres et une protection individuelle est bien évidemment recommandée, comme un tablier en plomb, un protège-thyroïde et des lunettes. Le contrôle de la qualité de ce matériel est recommandé.

Références

1. Einstein, A.J., Weiner, S.D., Bernheim, A. et al. Multiple testing, cumulative radiation dose, and clinical indications in patients undergoing myocardial perfusion imaging. JAMA, 2010, 304 (19), 2137-2144.
2. Johnson, J.N., Hornik, C.P., Li, J.S., Benjamin, D.K. Jr., Yoshizumi, T.T., Reiman, R.E. et al. Cumulative radiation exposure and cancer risk estimation in children with heart disease. Circulation, 2014, 130 (2), 161-167.
3. Bogaert, E., Bacher, K., Lemmens, K. et al. A large-scale multicentre study of patient skin doses in interventional cardiology: dose-area product action levels and dose reference levels. Br J Radiol, 2009, 82 (976), 303-312.