Compte rendu d'une session de la BSC - session 8 - BeHRA

AF as a metabolic disorder

Dominik Linz

Le premier orateur, Dominik Linz, a montré que le remodelage auriculaire se déroule en plusieurs phases: un remodelage électrique, puis un remodelage métabolique et enfin un remodelage structurel. Ce remodelage est fortement corrélé à un déséquilibre entre l'apport d'oxygène et son extraction¹. À l'aide des résultats de Mahajan et al.², il a montré que l'obésité, et en particulier la présence de graisse épicardique, influence défavorablement le remodelage auriculaire. Une partie de cet effet défavorable s'explique par l'infiltration directe de cellules adipeuses dans le tissu musculaire et le tissu de conduction, mais ce n'est pas tout. L'exposé a clairement montré qu'il s'agit d'un événement multifactoriel influencé entre autres par l'inflammasome³, la flore et le microbiome intestinal(e) et des comorbidités telles qu'un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS)⁴.

Dominik Linz a dès lors discuté de l'importance des recommandations de la ESC, qui soulignent que la prise en charge des facteurs de risque - à savoir l'hyper tension, la sédentarité, un SAOS, la consommation d'alcool, l'hyperlipidémie, le tabagisme, une surcharge pondérale, l'obésité et le contrôle glycémique - fait partie intégrante du traitement de la fibrillation auriculaire (FA) et qu'une modification du style de vie est recommandée pour réduire le fardeau de la FA⁵. Il plaide pour un contrôle agressif des facteurs de risque avec une perte de poids significative, de l'exercice physique, la lutte contre l'hyperlipidémie et un dépistage et un traitement actifs du SAOS, de l'hypertension et du diabète. À cet égard, il a fait référence à son expérience acquise à Adélaïde (Australie) où, à la clinique de la prévention, on consacrait 45 à 60 minutes par patient, en consultation intensive, avec un suivi trimestriel par la suite. Si nécessaire, des contacts plus fréquents étaient possibles, même sur une base hebdomadaire par e-mail⁶. Sur ce plan, il a également fait référence aux résultats impressionnants de l'étude REVERSE-AF, qui montre qu'une stratégie agressive et durable de perte pondérale est clairement associée à une diminution de la progression de la FA, voire à une inversion de sa progression (et donc au passage d'une FA persistante à une FA paroxystique)⁷. Ici, la chirurgie bariatrique peut également jouer un rôle, lorsque les mesures conservatrices ne suffisent pas pour induire une perte pondérale suffisante⁸.

Il conclut que le remodelage auriculaire métabolique est à la base physiopathologique du développement de la FA, que l'obésité et les comorbidités fréquentes contribuent à la progression de la FA, notamment par le biais de remaniements structurels et de l'inflammation, et que le style de vie et l'alimentation sont d'importants facteurs de risque modifiables qui constituent une cible centrale dans le traitement de la FA.

Lors de la discussion qui a suivi, il a souligné l'importance de la prise en charge intégrée pour les patients souffrant de FA, et il est clair qu'il reste beaucoup à faire en Belgique. Pour offrir des soins de qualité aux patients souffrant de FA, il faudra à l'avenir recourir davantage aux contacts interdisciplinaires, par exemple avec les laboratoires du sommeil, les disciplines chirurgicales telles que la chirurgie bariatrique et les endocrinologues.

What I have learned from the 2020 ESC Guidelines

Georges Mairesse

Dans le deuxième exposé, Georges Mairesse a commenté quelques points importants des récentes recommandations de la ESC pour le diagnostic et le traitement de la FA⁵.

Le diagnostic de FA nécessite toujours une confirmation par un ECG à 12 dérivations. Si on n'a qu'une seule bande de rythme, il doit y avoir au moins 30 secondes de FA pour pouvoir poser le diagnostic. Une nouveauté est qu'une FA peut être constatée sur la base d'une analyse d'un pacemaker, par exemple. On parle alors de 'FA infraclinique'. Si elle peut être confirmée sur un ECG, elle devient alors une 'FA clinique'.

Le schéma '4S' pour la cartographie de la FA a également été expliqué. Le premier S est le stroke risk (risque d'accident vasculaire cérébral (AVC)), déterminé à l'aide du célèbre score CHA₂DS₂-VASc. Le deuxième S signifie symptoms, il correspond à la sévérité des symptômes, qui peut être déterminée entre autres à l'aide du questionnaire EHRA. Le troisième S, severity / AF burden, correspond à la sévérité du fardeau de la FA et le quatrième S est la sévérité du substrat (substrate severity).

Le traitement est résumé dans l'approche ABC: anticoagulation, meilleur contrôle des symptômes et des comorbidités (parallèlement au contrôle des facteurs de risque). Le rôle de la prise de décision partagée est une nouveauté. Ici, le patient se voit attribuer un rôle central dans la décision thérapeutique, après une explication détaillée des avantages et des inconvénients.

En ce qui concerne l'anticoagulation, les recommandations affirment que le risque hémorragique estimé, par exemple au moyen du score HAS-BLED, ne peut en soi guider la décision d'instaurer ou non des anticoagulants oraux (ACO) (indication de classe III). Il est recommandé de réévaluer fréquemment le risque hémorragique, par exemple une première fois au bout de 4 à 6 mois. L'importance de la prise de décision partagée est également soulignée ici. Il est en outre recommandé que les patients sous antagonistes de la vitamine K qui sont moins de 70 % du temps dans la zone thérapeutique passent à un anticoagulant oral non-AVK (NOAC) (recommandation de classe I). Les NOAC sont par ailleurs considérés comme efficaces et sûrs chez les patients subissant une cardioversion pour une FA. Enfin, l'anticoagulation avant, pendant et après l'ablation a été abordée.

En ce qui concerne les antiarythmiques, il faut tout d'abord se demander si un antiarythmique est nécessaire, et donc si le patient est suffisamment symptomatique. L'amiodarone est avancée comme antiarythmique à long terme chez tous les patients atteints de FA, y compris en cas d'HFrEF, par exemple. Toutefois, si un autre antiarythmique est possible pour un patient, il doit toujours être préféré, étant donné le profil d'effets indésirables de l'amiodarone. Lors de l'utilisation de sotalol, il est recommandé de surveiller l'intervalle QT, la kaliémie et la créatinine sérique. Enfin, en cas d'utilisation de flécaïnide, on recommande l'utilisation concomitante d'inhibiteurs du noeud AV.

Georges Mairesse a également souligné que les récentes recommandations mettent fortement l'accent sur le contrôle des facteurs de risque et la modification du style de vie. Enfin, il y a un changement pour les patients présentant une FA et un syndrome coronarien aigu concomitant: en cas de faible risque de thrombose du stent, il est recommandé d'arrêter l'acide acétylsalicylique après ≤ 1 semaine de triple thérapie (acide acétylsalicylique, inhibiteur P2Y12 et ACO). Jusqu'à 12 mois, l'association ACO-P2Y12 (de préférence le clopidogrel) peut se poursuivre.

Il a conclu en faisant référence aux ESC Pocket Guidelines, également disponibles sous la forme d'une application pour smartphone.

Rate control vs. rhythm control: how to decide

Rik Willems

Rik Willems a discuté du choix entre le contrôle de la fréquence ou du rythme, à la lumière des recommandations actuelles, mais aussi à la lumière d'études encore plus récentes qui influenceront très probablement les recommandations futures.

Les recommandations actuelles soulignent que le contrôle de la fréquence doit être le traitement de fond pour tous les patients, même ceux chez qui on tend au contrôle du rythme. Le contrôle du rythme n'est préconisé dans les recommandations que chez les patients symptomatiques. Les recommandations nuancent le fait que tous les patients ne sont pas forcément symptomatiques: chez les patients plus jeunes, les patients ayant de petites oreillettes, les patients présentant un premier épisode de FA et, à certaines autres conditions, on peut envisager de tendre au contrôle du rythme, en l'absence de symptômes manifestes⁵.

Par après, il a discuté de l'étude EAST-AFNET 4 qui émet l'hypothèse que le contrôle du rythme peut éviter les complications liées à la FA, même chez les patients asymptomatiques9. Le critère d'évaluation primaire est un critère combiné de mortalité, d'AVC, d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et d'hospitalisation liée à un syndrome coronarien aigu. Il conclut que l'étude EAST-AFNET 4 est une étude positive capable de démontrer de manière significative son critère d'évaluation primaire. Il a pointé certaines limitations (les auteurs avaient exclu les patients qui n'étaient pas 'adéquats' pour le contrôle du rythme, sans préciser ce que signifie 'adéquat'). Malgré tout, il conclut que cette étude peut avoir des implications importantes pour les prochaines recommandations. Sa première prédiction est que le contrôle du rythme deviendra peut-être le traitement de choix, tôt après le diagnostic de la FA, indépendamment des symptômes, en tout cas chez les patients ayant un profil favorable pour le contrôle du rythme.

L'étude STOP-AF et l'étude EARLY-AF, publiées très récemment dans le New England Journal of Medicine, ont été analysées par la suite^10,11. À quelques différences près, ces études ont une conception très similaire. Elles ont toutes deux conclu qu'on observait moins de récidives de FA paroxystique en cas d'ablation par cryoballon comme traitement initial de la FA, comparativement à un groupe recevant un traitement médicamenteux. Les deux études montrent également que le profil de sécurité de l'ablation par cryoballon est favorable. Rik Willems a terminé par une deuxième prédiction: l'isolation des veines pulmonaires pourrait devenir un traitement de première ligne pour tendre au contrôle du rythme chez certains patients souffrant de FA.

Discussion

Lors de la discussion générale qui a suivi les exposés, on a souligné que le terme de 'fibrillation auriculaire non valvulaire' comme indication pour les NOAC prête souvent à confusion. On a rappelé que les seuls patients chez qui les NOAC sont strictement contre-indiqués, et chez qui il faut donc préférer les AVK, sont les patients porteurs d'une valve artificielle mécanique et les patients présentant une sténose valvulaire mitrale.

Conclusion

Cette session sur la FA, organisée par la BeHRA, fut très intéressante grâce au large éventail de sujets abordés. Nous retenons surtout l'extrême importance du contrôle des facteurs de risque chez les patients souffrant de FA, ainsi que l'évolution selon laquelle le contrôle du rythme semble depuis peu être préféré au contrôle de la fréquence. Les prochaines dates importantes sont le congrès de la BeHRA, les 21 et 22 octobre 2021, et bien évidemment la prochaine édition du congrès de la SBC, les 10 et 11 février 2022.

Références

1. Opacic, D., Van Bragt, K.A., Nasrallah, H.M., Schotten, U., Verheule, S. Atrial metabolism and tissue perfusion as determinants of electrical and structural remodelling in atrial fibrillation. Cardiovasc Res, 2016, 109 (4), 527-541.
2. Mahajan, R., Nelson, A., Pathak, R.K., Middeldorp, M.E., Wong, C.X., Twomey, D.J. et al. Electroanatomical Remodeling of the Atria in Obesity: Impact of Adjacent Epicardial Fat. JACC Clin Electrophysiol, 2018, 4 (12), 1529-1540.
3. Scott Jr, L., Fender, A.C., Saljic, A., Li, L., Chen, X., Wang, X. et al. NLRP3 inflammasome is a key driver of Obesity-Induced atrial arrhythmias. Cardiovasc Res, 2021 Feb 1; Available from: https://doi.org/10.1093/ cvr/cvab024
4. Kadhim, K., Middeldorp, M.E., Elliott, A.D., Jones, D., Hendriks, J.M.L., Gallagher, C. et al. Self-Reported Daytime Sleepiness and Sleep-Disordered Breathing in Patients With Atrial Fibrillation: SNOozE-AF. Can J Cardiol [Internet]. 2019, 35 (11), 1457-1464. Available from: https://doi.org/10.1016/ j.cjca.2019.07.627
5. Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J.J., Blomström-Lundqvist, C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2020, 1-126.
6. Lau, D.H., Nattel, S., Kalman, J.M., Sanders, P. Modifiable Risk Factors and Atrial Fibrillation. Circulation, 2017, 136 (6), 583-596.
7. Middeldorp, M.E., Pathak, R.K., Meredith, M., Mehta, A.B., Elliott, A.D., Mahajan, R. et al. PREVEntion and regReSsive effect of weight-loss and risk factor modification on Atrial Fibrillation: The REVERSE-AF study. Europace, 2018, 20 (12), 1929-1935.
8. Donnellan, E., Wazni, O.M., Kanj, M., Baranowski, B., Cremer, P., Harb, S. et al. Association between pre-ablation bariatric surgery and atrial fibrillation recurrence in morbidly obese patients undergoing atrial fibrillation ablation. Europace, 2019, 21 (10), 1476-1483.
9. Kirchhof, P., Camm, A.J., Goette, A., Brandes, A., Eckardt, L., Elvan, A. et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2020, 383 (14), 1305-1316.
10. Wazni, O.M., Dandamudi, G., Sood, N., Hoyt, R., Tyler, J., Durrani, S. et al. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384 (4), 316-324.
11. Andrade, J.G., Wells, G.A., Deyell, M.W., Bennett, M., Essebag, V., Champagne, J. et al. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384 (4), 305-315.