Congrès de l'ESC 2020

Compte rendu de la hot line session

Avant-propos

Quelle est la stratégie transfusionnelle adaptée chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) en présence d'anémie : restrictive ou libérale? L'étude REALITY, présentée par Philippe Gabriel Steg lors d'une hotline session du congrès de l'ESC, répond à la question¹.

Introduction et justification de l'étude

Une bonne connexion Internet, une tablette, un casque à réduction de bruit et une tasse de café noir. C'est tout ce dont vous avez besoin pour suivre le premier congrès 100 % numérique de l'ESC. Nous avons assisté à la hotline session consacrée à l'étude REALITY.

L'anémie est un diagnostic fréquent qui influence le pronostic du patient en cas de SCA. Nous savons que les produits sanguins sont chers et que leur administration peut s'accompagner de réactions indésirables telles qu'une transmission d'infections, un syndrome de détresse respiratoire aiguë post-transfusionnel (TRALI), des réactions immunitaires et une surcharge liquidienne. Jusqu'ici, la littérature disponible était assez peu fournie. Elle dénombrait deux études contrôlées randomisées, recensant à elles deux quelque 155 patients et aboutissant à des résultats contradictoires^{2, 3}.

Cette étude a évalué la sécurité et l'efficacité d'une stratégie transfusionnelle restrictive vs libérale chez des patients présentant un SCA et une anémie.

Plan et démographie de l'étude

666 patients ont été inclus dans 35 centres répartis sur la France et l'Espagne. Des patients présentant un SCA et un taux d'hémoglobine (Hb) < 10 g/dl, mais > 7 g/dl à l'admission, ont été randomisés pour recevoir une stratégie transfusionnelle libérale (Hb cible > 11 g/dl) (n = 342) ou restrictive (Hb cible 8-10 g/dl) (n = 324). Cette stratégie a été maintenue jusqu'à la sortie ou jusqu'à un maximum de 30 jours lorsque le patient restait hospitalisé plus longtemps. Les critères d'exclusion de l'étude comportaient un choc, une hémorragie massive et une transfusion sanguine récente.

Il s'agissait d'une population légèrement plus âgée (l'âge moyen étant de 77 ans), présentant d'assez nombreux facteurs de risque classiques. Les SCA avec susdécalage du segment ST (STEMI) et sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) entraient en considération. Conformément à la réalité quotidienne, plus de deux tiers des patients avaient un NSTEMI. Environ 60 % des patients avaient subi une intervention coronaire percutanée (PCI) et 4 %, un pontage coronarien (CABG).

Le critère d'évaluation principal était composé d'événements cardiovasculaires majeurs (MACE) après 30 jours. Le rapport coût/efficacité a également fait l'objet d'une évaluation après 30 jours.

Résultats

La stratégie transfusionnelle restrictive n'était pas inférieure à la stratégie libérale en ce qui concerne la prévention des MACE à 30 jours. Le critère d'évaluation principal sur le plan clinique a été atteint chez 36 patients du groupe stratégie restrictive (11 %), contre 45 patients du groupe stratégie libérale (14 %). Les infections et syndromes TRALI ont été plus nombreux dans le groupe stratégie libérale. L'analyse du rapport coût/efficacité a révélé une grande probabilité d'économies avec un meilleur résultat clinique.

Discussion

Cette étude est pertinente en ce sens où elle apporte une réponse à un dilemme clinique auquel les cardiologues sont souvent confrontés. On note globalement un glissement d'un seuil transfusionnel historiquement assez bas (cf. règle 10/30 = Hb cible > 10 g/dl ou hématocrite > 30 %) vers une stratégie plus restrictive. Ce glissement est notamment déjà étayé par des preuves dans le contexte de la chirurgie et des soins intensifs. Mais il n'existait pas encore de données d'envergure relatives aux patients atteints d'un SCA, étant donné que ceux-ci étaient généralement exclus des études. Cette étude nous fournit de belles données et démontre la sécurité d'une stratégie restrictive. Une possible explication physiopathologique pourrait être que la transfusion peut augmenter la réactivité plaquettaire, la vasoconstriction et la surcharge liquidienne, annulant de ce fait les bénéfices théoriques (et limités) de l'apport accru d'oxygène. Un avantage lié à la transfusion n'a été constaté dans aucun des sous-groupes. Il reste important de souligner que la prescription d'une transfusion sanguine demeure une décision clinique, qui doit être prise non seulement en fonction du taux de Hb, mais aussi de l'intégration complète du patient dans son entité clinique et avec son hémodynamique spécifique.

Conclusion

Les produits sanguins sont des agents onéreux, dont l'administration implique une logistique délicate associée à un coût significatif et à un risque d'effets indésirables. Cette étude soutient l'utilisation d'une stratégie transfusionnelle restrictive chez les patients avec anémie et SCA. La stratégie restrictive est sûre, permet d'économiser les produits sanguins et est au moins aussi efficace que la stratégie libérale, en termes de prévention des événements cardiaques.

Références

1. Steg, P.G. Randomized Trial of Transfusion Strategies in Patients With Myocardial Infarction and Anemia - Reality trial - ESC Congress, 2020, Hotline: Myocardial Infarction, Acute Coronary Syndrome, Angiography, Percutaneous Coronary Intervention.
2. Cooper H., Greenberg S., Rumsey M., Mckenzie M., Alcorn K., Panza J. Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial infarction (CRIT). Am J Cardiol, 2011, 108 (8), 1108-1111.
3. Carson, J., Brooks, M., Abbott, J., Chaitman, B., Kelsey, S., Triulzi, D. et al. Liberal versus restrictive tresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J, 2013, 165 (6), 964-971.