Utilisation des peptides natriurétiques dans l'insuffisance cardiaque

Au cours de son exposé pendant la session 'The role of cardiac biomarkers for the diagnosis and risk stratification of cardiac diseases', le Professeur Januzzi a discuté les différentes utilisations des dosages des peptides natriurétiques dans l'insuffisance cardiaque.

• Rôle du NT-proBNP pour le diagnostic et la prise en charge de l'insuffisance cardiaque aigue. L'étude PRIDE¹ avait comme objectif d'évaluer l'utilité de dosage de NT-proBNP en salle d'urgence pour exclure le diagnostic d'insuffisance cardiaque aiguë (rule-out). 600 patients admis en salle d'urgence pour dyspnée aiguë ont donc été inclus. Le taux médian de NT-proBNP chez 209 patients (35 %) présentant de l'insuffisance cardiaque aiguë (ICA) était de 4 054 pg/mL contre 131 pg/ml chez 390 patients (65 %) qui n'en avaient pas (p < 0,001). Le NT-proBNP à des seuils > 450 pg/ml pour les patients âgés de moins de 50 ans et > 900 pg/ml pour les patients âgés de > 50 ans était très sensible et spécifique pour le diagnostic d'ICA aiguë (p < 0,001). Un taux de NT-proBNP < 300 pg/ml était optimal pour éliminer un diagnostic d'ICA, avec une valeur prédictive négative de 99 %. Enfin, l'utilisation combinée du jugement clinique et d'un dosage de NT-proBNP était supérieur au jugement clinique seul ou au dosage de NT-proBNP seul, pour l'identification et l'exclusion du diagnostic d'insuffisance cardiaque aigue. Une méta-analyse² incluant 1 301 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë a également montré qu'un dosage élevé de NT-proBNP à la sortie d'hospitalisation était associé un risque plus élevé d'événements cardiovasculaires dans le suivi, suggérant que ces patients devaient bénéficier de traitements plus agressifs.
• Rôle du NT-proBNP pour le diagnostic et la prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique. L'essai GUIDE-IT³ publié en 2016 a démontré qu'une stratégie visant à 'guider' l'application du traitement médical fondé sur des recommandations (GDMT) en réduisant les peptides natriurétiques de type NT-proBNP n'était pas supérieure au GDMT seul. Le but de cette nouvelle étude⁴ était d'examiner la signification pronostique des modifications du NT-proBNP après l'intensification du traitement de l'insuffisance cardiaque par rapport à la valeur cible de 1000 pg/ml de NT-proBNP explorée dans l'essai GUIDE-IT. Un total de 638 participants en vie et pour lesquels des résultats de NT-proBNP à 90 jours après la randomisation étaient disponibles ont été inclus. Les taux de mortalité cardiovasculaire (CV)/hospitalisation ultérieure pour IC ou de mortalité toutes causes confondues au cours du suivi et les scores globaux du questionnaire de qualité de vie (KCCQ) ont été analysés. Un total de 198 (31 %) sujets avait un NT-proBNP ≤ 1000 pg/ml à 90 jours sans aucune différence dans l'atteinte de l'objectif de NT-proBNP entre le groupe de soins guidé par les biomarqueurs et le groupe de soins habituels. Un dosage de NT-proBNP ≤ 1000 pg/ ml après 90 jours était associé à une absence plus longue d'hospitalisation CV/IC ou de mortalité toutes causes confondues (p < 0,001 pour les deux) et à un risque ajusté inférieur d'hospitalisation IC/décès CV (HR 0,26 (IC 95 % 0,15-0,46, p < 0,001) et mortalité toutes causes confondues (ratio de risque: 0,34; intervalle de confiance à 95 %: 0,15 à 0,77; p = 0,009). Indépendamment de la concentration initiale élevée, un NT-proBNP ≤ 1000 pg/ml à 90 jours était associé à de meilleurs résultats et à des scores globaux de qualité de vie au KCCQ nettement meilleurs (p = 0,02). Les auteurs concluent que les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite dont les taux de NT-proBNP ont diminué jusqu'à ≤ 1000 pg/ml au cours de la GDMT ont eu de meilleurs résultats.

Utilisation de score de risque ABC dans l'étude ENGAGE AF-TIMI 48

La fibrillation auriculaire est associée à un risque plus élevé d'accident thrombo-emboliques et de complications hémorragiques favorisées par les traitements anticoagulants. Dans la routine clinique, ces risques sont évalués en utilisant des scores basés principalement sur des caractéristiques cliniques comme le CHADS₂, CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED. Plus récemment, des scores intégrant des dosages de biomarqueurs ont été développés et se sont avérés supérieurs aux scores conventionnels pour évaluer les risques emboliques et hémorragiques. Les scores de risque ABC-AVC^{5, 6} (basé sur l'âge, un dosage de biomarqueurs, et des antécédents cliniques) et ABC-hémorragique⁷ intègrent des variables cliniques et des biomarqueurs cardiovasculaires pour estimer le risque d'accident vasculaire cérébral ou d'embolie systémique et d'hémorragie, respectivement, chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Ces scores ont été proposés pour une utilisation clinique de routine, mais leur performance dans les cohortes externes reste incertaine.

ENGAGE AF-TIMI 48 était un essai multinational randomisé portant sur l'édoxaban, un inhibiteur oral du facteur Xa, chez des patients présentant une fibrillation auriculaire et un score CHADS₂ ≥ 2.

Des dosages de biomarqueurs (troponine T (hsTnT), NT-pro-BNP et GDF-15), ont été réalisés à la visite d'inclusion et à 12 mois, chez 8 705 patients.⁸

Les scores ABC-AVC (âge, antécédents AVC/AIT, dosage de hsTnT et NT-proBNP) et ABC-hémorragique (âge, antécédents de saignement antérieur, dosage d'hémoglobine, hsTnT et GDF-15) ont été testés. Les modèles statistique ont été ajustés pour la fonction rénale et les différents composants des scores CHA₂DS₂-VASc et HAS-BLED, respectivement.

Les valeurs médianes initiales de hsTnT, NT-proBNP et GDF-15 étaient de 13,7 ng/L (9,6-20,4 ng/L), 811 pg/mL (386- 1436 pg/mL) et 1661 pg/mL (1179-2427 pg/mL), respectivement. Des taux élevés de hsTnT, de NT-proBNP et de GDF-15 étaient été associés de manière indépendante à des taux plus élevés d'accident vasculaire cérébral ou d'embolie systémique, et des taux élevés de hsTnT et de GDF-15 étaient été associés à des taux plus élevés d'hémorragie majeure (p < 0,001 pour chaque).

Les scores ABC-AVC et de ABC-hémorragique étaient bien calibrés et donnaient des indices de C-statistique supérieurs au score CHA₂D₂-VASc pour les accidents vasculaires cérébraux ou les événements emboliques systémiques (0,67 [IC95 % 0,65-0,70] versus 0,59 [IC 95 % 0,57-0,62]; p < 0,001) et supérieurs au score HAS-BLED pour un saignement majeur (0,69 [IC 95 % 0,66-0,71] versus 0,62 [IC 95 %, 0,60-0,64], p < 0,001), respectivement. Les patients étaient correctement stratifiés par ces scores ABC. Les patients présentant des scores de saignement ABC élevé (risque de saignement sur un an > 2 %) ont tiré un bénéfice supérieur du traitement par édoxaban par rapport à la warfarine.

Les scores ABC-AVC et ABC-saignements évalués dans cette cohorte d'ENGAGE-AF TIMI 48 étaient bien calibrés et surpassaient les scores CHA₂DS₂-VASc et HAS-BLED, respectivement. Ces scores peuvent aider à identifier les patients les plus susceptibles de tirer un bénéfice du traitement avec des anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K.

Références

1. Januzzi, J.L. Jr., Camargo, C.A., Anwaruddin, S., Baggish, A.L., Chen, A.A., Krauser, D.G. et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol, 2005, 95 (8), 948-954.
2. Salah, K., Kok, W.E., Eurlings, L.W., Bettencourt, P. et al. A novel discharge risk model for patients hospitalised for acute decompensated heart failure incorporating N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels: a European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure: éLAN-HF Score. Heart, 2014, 100, 115-125.
3. Zile, M.R., Claggett, B.L., Prescott, M.F. et al. Prognostic implications of changes in N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol, 2016, 68, 2425-2436.
4. Januzzi, J.L. Jr., Ahmad, T., Mulder, H., Coles, A., Anstrom, K.J., Adams, K.F., et al. Natriuretic Peptide Response and Outcomes in Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol, 2019, 74 (9), 1205-1217.
5. Hijazi, Z., Lindbäck, J., Alexander, J.H., Hanna, M., Held, C., Hylek, E.M. et al.; ARISTOTLE and STABILITY Investigators. The ABC (age, biomarkers, clinical history) stroke risk score: a biomarker-based risk score for predicting stroke in atrial fibrillation. Eur Heart J, 2016, 37 (20), 1582-1590.
6. Oldgren, J., Hijazi, Z., Lindbäck, J., et al. Performance and validation of a novel biomarker-based stroke risk score for atrial fibrillation. Circulation, 2016, 134, 1697-1707.
7. Hijazi, Z., Oldgren, J., Lindbäck, J., Alexander, J.H., Connolly, S.J., Eikelboom, J.W. et al.; ARISTOTLE and RE-LY Investigators. The novel biomarker-based ABC (age, biomarkers, clinical history)-bleeding risk score for patients with atrial fibrillation: a derivation and validation study. Lancet, 2016, 387 (10035), 2302-2311.
8. Berg, D.D., Ruff, C.T., Jarolim, P., Giugliano, R.P., Nordio, F., Lanz, H.J. et al. Performance of the ABC Scores for Assessing the Risk of Stroke or Systemic Embolism and Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation in ENGAGE AF-TIMI 48. Circulation, 2019, 139 (6), 760-771.