Challenges in the treatment of the elderly atrial fibrillation patient

Raffaele De Catarina (Pise, IT)

La prévalence de la fibrillation auriculaire (FA) augmente avec l'âge, surtout après 65 ans, et elle est plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Cependant, la prévalence et l'incidence sont sous-estimées car la plupart des patients sont asymptomatiques. L'âge est également un solide déterminant du risque d'embolisation systémique en cas de fibrillation auriculaire. Mais l'âge est aussi un facteur de risque pour les hémorragies, surtout sous leur forme la plus inquiétante: les hémorragies intracrâniennes. Dans une revue systématique de M.J. Ariesen, on a calculé un risque relatif de 1,97 (IC 95 % 1,79-2,16) à partir d'un aperçu de 5 études de cohorte.

Voici l'évolution du traitement par anticoagulants en cas de fibrillation auriculaire chez les sujets âgés.

Au cours des premières années d'anticoagulation, de 1950 jusqu'au début des années 2000

L'anticoagulation est efficace pour la prévention des AVC en cas de fibrillation auriculaire, et elle est plus efficace que l'acide acétylsalicylique.

• ... mais elle provoque davantage d'hémorragies.
• ... et en particulier chez les patients âgés, en raison des comorbidités.

Nous étions donc confrontés au dilemme thérapeutique classique, avec comme conséquence une utilisation insuffisante des anticoagulants chez les patients âgés.

Au début des années 2000

L'anticoagulation par warfarine était recommandée, en raison du bénéfice clinique net. Penchons-nous sur l'étude BAFTA (Lancet, 2007), qui a comparé la warfarine par rapport à l'acide acétylsalicylique pour la prévention des AVC chez les patients âgés souffrant de FA. Dans une analyse de sous-groupes, tous les critères d'évaluation plaident également en faveur de la warfarine. L'étude PREFER (2017) a montré que les patients très âgés (> 90 ans) tiraient davantage de bénéfices que les patients moins âgés (< 85 ans). Le bénéfice absolu de l'anticoagulation orale est le plus élevé chez les patients les plus âgés, et il l'emporte sur le risque hémorragique.

Mais maintenant, nous avons les NOAC

L'étude RE-LY a été publiée en août 2009, suivie par AVERROES en février 2011, ROCKET-AF et ARISTOTLE en août 2011 et ENGAGE AF-TIMI 48 en novembre 2013. Les hémorragies majeures augmentent avec l'âge, y compris à l'ère des NOAC, comme on l'a noté dans toutes les études de phase 3 conduites avec des NOAC chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire non valvulaire. Cependant, si on compare les AVK (antagonistes de la vitamine K) et les NOAC (nouveaux anticoagulants oraux), on observe moins d'hémorragies avec tous les NOAC et un bénéfice clinique net en faveur des NOAC.

Recommandations pour les patients âgés souffrant de FA

• Chez les patients âgés souffrant de FA et d'insuffisance rénale (clairance de la créatinine > 15 ml/min), on préfère les NOAC à la warfarine, en raison d'une incidence moindre d'hémorragies intracrâniennes et d'une sécurité et d'une efficacité favorables, couplées au fait que les contrôles de routine ne sont plus nécessaires. Toutefois, il faut être attentif à un nombre limité d'interactions médicamenteuses, à la possibilité d'hémorragies gastro-intestinales et à l'ajustement posologique nécessaire en cas d'insuffisance rénale.
• Il n'y a pas de différence sur le plan de la prévention secondaire des AVC ou d'autres embolies systémiques chez les patients âgés par rapport aux patients plus jeunes, dans les études comparant la warfarine par rapport aux NOAC.
• Ainsi, chez les patients âgés atteints de FA non valvulaire et ayant un antécédent d'AVC ou d'AIT, nous proposons de prescrire un anticoagulant non AVK (NOAC) plutôt qu'un antagoniste de la vitamine K, pour la prévention secondaire.

Prévention et prise en charge des hémorragies chez le patient âgé

• Un nombre croissant de patients âgés reçoivent un traitement antithrombotique.
• évitez toute triple thérapie antithrombotique prolongée.
• évitez la chirurgie chez les patients qui prennent à la fois des anticoagulants et un traitement antithrombotique. Différez la chirurgie jusqu'à ce que ce traitement puisse être arrêté ou diminué progressivement.
• Ajoutez des IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) pour réduire les saignements gastro-intestinaux.
• Arrêtez le traitement en cas d'hémorragie majeure, après un AVC ou avant une chirurgie dans une zone critique ou un espace clos.
• Réinstaurez les NOAC 3, 6 ou 12 jours après un AVC mineur, modéré ou important.

La fragilité des patients âgés est un problème important

Définition de la fragilité:

• un syndrome multifactoriel provoqué par une diminution de la réserve physiologique et de la capacité à résister aux événements stressants (capacité homéostatique) ;
• elle est liée à l'âge et est associée à un risque accru d'effets indésirables ;
• elle constitue une situation complexe et dynamique à propos de laquelle plusieurs modèles ont été proposés, comme le Phenotype Frailty Index ;
• trois domaines différents, indépendants, mais liés: multimorbidité, insuffisance et fragilité ;
• ceci plaide en faveur d'une meilleure collaboration entre cardiologues et gériatres.

ETNA-AF Global registry

• En pratique réelle, nous voyons de nombreuses comorbidités chez les patients âgés souffrant de FA: insuffisance cardiaque, démence, maladies cardiovasculaires, diabète, BPCO, néphropathies. Ceci a été pris en compte dans l'ETNA-AF Global registry (Europe, Asie et Japon).
• L'ETNA-AF Europe (poster lors de l'ESC 2019) a inclus 13 000 patients qui ont été suivis pendant 4 ans. Les données de base montrent une fragilité de 10,6 %. En cas de perception de fragilité, on prescrivait la dose plus faible d'edoxaban.

Résumé et conclusion

• L'âge est généralement un motif pour ne pas prescrire un AVK en cas de FA.
• Toutefois, ce sont précisément les patients plus âgés qui obtiennent le bénéfice clinique net le plus important.
• C'est d'autant plus vrai à l'ère actuelle des NOAC, dont la sécurité est meilleure que celle de la warfarine.
• L'âge, les comorbidités, l'insuffisance et la fragilité sont des domaines différents, mais interdépendants.
• L'impression de fragilité est le motif pour lequel on prescrit une dose plus faible de NOAC.
• Le bénéfice clinique net d'une telle habitude doit être compris et des études prospectives telles qu'ETNA-AF nous permettront d'identifier les traitements qui sont efficaces, et ceux qui ne le sont pas.

Risks and benefits of anticoagulation in the elderly - Insights from randomized trials

Robert P. Giugliano (Harvard Medical School, Boston, états-Unis)

Cet exposé a 3 objectifs:

• L'effet de l'âge sur le risque thrombo- embolique et hémorragique
• Une réévaluation des données au sujet des antiagrégants et des anticoagulants chez les patients âgés
• L'impact des comorbidités chez les patients âgés

Le Loire Valley AF Project est un des projets de registre qui a clairement révélé qu'il y a un lien entre l'âge avancé et (1) un décès, (2) un AVC/une thrombo-embolie/ un décès, (3) un AVC ou une embolie systémique, et (4) une hémorragie majeure (définition du BARC).

étant donné que les risques sont élevés chez les patients âgés, devons-nous alors utiliser de l'acide acétylsalicylique ? Dans l'étude AVERROES, les patients ont été scindés en 3 groupes: < 75 ans, > 75 ans et > 85 ans. Dans le bras acide acétylsalicylique, on observe une augmentation des AVC (jusqu'à 7,5 %) autant que des hémorragies majeures (jusqu'à 4,9 %).

Influence de l'âge sur les résultats cliniques chez les patients traités par warfarine. Dans l'étude ENGAGE-AF TIMI 48, nous constatons également une augmentation avec l'âge dans les sous-groupes AVC (jusqu'à 2,3 %), AVC ischémique (jusqu'à 1,7 %), hémorragie majeure (jusqu'à 4,5 %) et intracrânienne (jusqu'à 1,2 %).

Un NOAC (apixaban) est plus efficace pour prévenir les événements thrombo-emboliques, avec un risque hémorragique similaire à celui de l'acide acétylsalicylique. Les données groupées (méta-analyse de Ruff, Lancet 2014) montrent également que les NOAC sont plus efficaces et plus sûrs que la warfarine, tant chez les patients de < 75 ans que de > 75 ans.

Y a-t-il des différences importantes entre les différents NOAC (tableau 1) ?

Il va de soi qu'il y a des différences sur le plan de la cible, du dosage, de la biodisponibilité, du délai d'obtention de la concentration plasmatique maximale, de la protéine de transport, du volume de distribution, de la demi-vie, de l'élimination rénale, de l'interaction avec le métabolisme du cytochrome P450 et de la liaison aux protéines.

En ce qui concerne les AVC ou les embolies systémiques, les NOAC sont meilleurs que les AVK, compte tenu de l'âge, dans toutes les grandes études.

Si on examine les hémorragies majeures en fonction de l'âge, toutes les grandes études révèlent moins d'hémorragies avec l'apixaban et l'edoxaban.

Le vieillissement ne se limite pas à l'âge. Il faut également tenir compte de la fragilité et des comorbidités telles que l'insuffisance cardiaque, des affections vasculaires cardiaques et cérébrales, des néphropathies et le cancer.

Résumé

• L'âge avancé augmente le risque d'AVC et d'hémorragies, en particulier chez les patients de > 75 ans.
• Les NOAC sont préférés à l'acide acétylsalicylique ou à la warfarine, en particulier dans la population âgée.
• Il y a des différences importantes entre les NOAC. Dans la population âgée, on observe moins d'hémorragies avec l'apixaban ou l'edoxaban, comparativement à la warfarine.
• Les patients âgés présentent davantage de comorbidités, il faut donc faire un choix judicieux en matière d'anticoagulation.

Le patient âgé en pratique quotidienne. Quels sont les enseignements des données observationnelles ?

Jan Steffel (Service de Cardiologie, Hôpital universitaire de Zurich, Suisse)

Le Pr Steffel a débuté son exposé par des propos qui s'appliquent tout particulièrement à l'anticoagulation.

Administration des NOAC en pratique réelle (tableau 2).

De nombreuses données montrent un dosage incorrect des NOAC. Une posologie mal ajustée en cas d'insuffisance rénale peut augmenter le nombre d'événements ischémiques, sans réduire le nombre d'hémorragies.

Un sous-dosage implique donc un risque accru d'embolie, sans différences en termes d'hémorragies.

Dans le registre PREFER in AF (PREvention oF thromboembolic events - European Registry in Atrial Fibrillation), on a constaté que le risque de thrombo-embolie et d'hémorragie majeure était moindre chez les sujets âgés traités par anticoagulants oraux, comparativement aux sujets non traités.

ETNA-AF Europe: première analyse instantanée de suivi à 1 an des patients traités par edoxaban en pratique clinique de routine (poster lors de l'ESC 2019). Cette analyse a montré un faible nombre d'événements ischémiques et d'hémorragies en pratique clinique de routine. Cette analyse confirme également les résultats de l'étude ENGAGE-AF.

La comparaison entre les données de 2012 (introduction des NOAC) et de 2017 (utilisation des NOAC en routine) montre qu'il y a moins d'AVC ischémiques dans tous les sous-groupes groupes d'âge, groupes CHADSVASC) et aucune différence sur le plan des hémorragies. La raison en est que les anticoagulants actuels sont meilleurs qu'auparavant, que nous les connaissons mieux et les gérons mieux.

Résumé

• Les NOAC sont le traitement standard pour la prévention des AVC en cas de FA, surtout dans la population âgée.
• Les données d'ETNA-AF montrent systématiquement moins d'hémorragies et d'événements ischémiques.
• ETNA-AF confirme les résultats d'ENGAGE-AF en ce qui concerne la pratique clinique de routine à l'échelle mondiale.
• Chez les sujets âgés, l'edoxaban peut être utilisé efficacement et en toute sécurité.
• Il faut vaincre l'inertie thérapeutique via un processus décisionnel honnête et partagé.