1 L'utilisation des bêtabloquants chez les patients hypertendus avec des co-morbidités, où en est-on?

C. Maack (Germany)

La maladie coronaire représente la premiè re cause de mortalité dans les pays industrialisés. Elle tue chaque année plus de 7 millions de patients. La majorité des patients coronariens sont hypertendus. L'hypertension est un facteur de risque cardiovasculaire clé dans le développement de la maladie coronarienne. Elle est à la base de la lésion endothéliale. Chez ces patients coronariens, le contrô le de la pression artérielle est particuliè rement difficile à obtenir, alors qu'un mauvais contrô le tensionnel aggrave significativement le risque d'événement cardiovasculaire.

Une des raisons de cet échec relatif réside dans le manque d'observance au traitement. Le manque d'adhérence aux traitements conduit à des résultats cliniques médiocres, notamment en termes de mortalité, de revascularisation et de ré-hospitalisation, particulièrement onéreuse pour les systèmes de soins de santé.

Les recommandations européennes de 2018 sur l'hypertension préconisent, d'une part, l'emploi d'une association d'emblée afin d'augmenter l'adhérence et la titration de la thérapeutique. Les bêtabloquants ne sont plus positionnés en première ligne et ils arrivent plus loin dans le traitement. Toutefois, ils seront indiqués dans des situations cliniques particulières, telles que la fibrillation auriculaire, l'insuffisance cardiaque et chez les patients coronariens.

L'utilisation des bêtabloquants a un sens physiopathologique afin de contrô ler l'angor à l'effort et de prévenir les événements ischémiques, qu'ils soient symptomatiques ou non. D'ailleurs, dans les recommandations de l'ESC de 2019 sur la maladie coronarienne chronique, les bêtabloquants sont en première ligne de traitement. Le contrôle de la fréquence cardiaque améliorera clairement le pronostique. Cet effet sera surtout présent en cas de dysfonctionnement du ventricule gauche ou de décompensation cardiaque.

Dans la fibrillation auriculaire, les bêtabloquants vont jouer au niveau du système sympathique afin de diminuer le trigger du développement de l'arythmie. Ils agiront donc pour diminuer les accès d'arythmie et pour en contrôler la fréquence.

Et enfin dans la décompensation cardiaque, le contrôle de la fréquence cardiaque améliore à la fois la mortalité mais également la morbidité et le nombre de ré-hospitalisations.

2 L'association des bêtabloquants et des IEC: Pourquoi, quand, chez qui et dans quelle ligne de traitement ?

J. Wolf (Poland)

Les dernières recommandations sorties sur l'hypertension par l'ESC en 2018 ont mis l'accent sur l'adhérence thérapeutique et sur l'intérêt d'obtenir un contrôle tensionnel endéans les trois mois. En Europe, on estime qu'un cas de maladie cardiovasculaire sur 10 peut être attribué à une mauvaise adhérence aux traitements cardioprotecteurs. La non-adhérence au traitement semble fréquente en pratique clinique. Elle génère une majoration des hospitalisations et des procédures de revascularisation, alors que l'adhérence optimale confère une amélioration significative du pronostic individuel. La mauvaise adhésion au traitement antihypertenseur est un phénomène bien connu qu'il est important de combattre. Un traitement antihypertenseur associant un bêtabloquant et un IEC dans un seul comprimé devrait permettre une plus grande adhérence au traitement, et donc une meilleure efficacité. Les autres avantages potentiels d'une telle association sont: un spectre thérapeutique plus large via des mécanismes d'action complémentaires, une durée d'action plus longue grâce à une meilleure pharmacodynamique, une réduction des effets indésirables, un coût moindre pour le patient et la société.

La co-administration de bisoprolol et périndopril ne modifie pas leurs propriétés pharmacocinétiques individuelles. Compte tenu de la longue demi-vie des deux molécules, une seule prise par jour couvre les 24 heures, ce qui est particulièrement important du point de vue du contrôle de la pression artérielle et de l'observance thérapeutique.

Conclusion

Depuis plusieurs années, plusieurs études ont démontré les avantages des associations en un seul comprimé de deux ou trois antihypertenseurs, ce qui est d'ailleurs recommandés dans les guidelines sur l'hypertension de l'ESC en 2018. De telles associations permettent de simplifier le traitement de nombreux patients, en réduisant le nombre total de comprimés pris par jour, dans le but d'améliorer l'observance médicamenteuse et, in fine, le pronostic. L'association IEC et bêtabloquant est indiquée dans les recommandations chez les patients hypertendus présentant des co-morbidités telles que de la fibrillation auriculaire, une insuffisance cardiaque ou un syndrôme coronarien aigu ou chronique. L'association fixe d'un bêtabloquant et d'un IEC trouve donc sa place dans la prise en charge del'hypertension. Il existe d'ailleurs une association commercialisée en un seul comprimé qui combine le bisoprolol, et un IEC, le périndopril. Ces deux classes, largement utilisées en clinique, figurent en premiè re ligne dans les recommandations actuelles pour les sous-groupes discutés ici, en raison de leur action au coeur du continuum de la pathologie cardiovasculaire, via le blocage des systèmes nerveux sympathique et rénine-angiotensine-aldostérone.