Le Prof. André Peeters, neurologue aux Cliniques Universitaires St.-Luc UC Louvain, a d'abord traité le sujet 'Est-ce que le TEE (échographie transoesophagienne) est nécessaire après chaque AVC? Que veut savoir le neurologue?'

L'identification de la cause de l'AVC est importante afin de pouvoir agir en prenant des mesures pour prévenir des récidives. Les neurologues se basent généralement sur des classifications comme la classification TOAST ou des variantes plus récentes comme la classification SSS-TOAST, CCS ou ASCOT pour assigner l'étiologie des AVC. La classification TOAST reste la plus utilisée et est basée sur les caractéristiques cliniques et l'imagerie du cerveau et des grands vaisseaux. Elle désigne cinq sous-types d'accident ischémique cérébral:

1) L'athérosclérose des grosses artères, qui représente environ 20-25 % des AVC. Elle est suggérée par des larges lésions subcorticaux ou hémisphériques de taille plus grande de 1,5 mm avec identification de plaques athéromateuses de > 50 % des artères intra- ou extracraniennes correspondante au territoire vasculaire en imagerie cérébrale.

2) L'AVC cardio-embolique qui représente environ 35-40 % des AVC. Elle est suggérée en présence d'apparition brutale d'AVC avec lésions multiples cérébrales dans plusieurs territoires différents (i.e. hémisphère droite et gauche), avec une cause cardiaque identifiée, le plus souvent fibrillation auriculaire, ou bien thrombus ou tumeur intracardiaque et généralement une absence de lésions athérosclérotiques des grands vaisseaux.

3) L'occlusion de petits vaisseaux (lacunaire) qui représente environ 5-10 % des AVC. Elle est suggérée par de lésions hémisphériques cérébrales de < 15 mm avec absence d'athérosclérose des grands vaisseaux. Elle est présente souvent dans le diabète et l'hypertension.

4) Les accidents vasculaires cérébraux d'une autre étiologie déterminée (par exemple vasculopathies non athéromateuses ou états hypercoagulables).

5) Les accidents vasculaires cérébraux d'étiologie non déterminée (ESUS - embolic stroke of unknown source). Elle représente environ 25-30 % des AVC.

Le rôle de de l'échocardiographie transoesophagienne est essentiellement d'identifier des causes dans les AVCESUS (Embolic Stroke of Undetermines Source): en particulier l'identification de foramen ovale patents (PFO), septum interauriculaires, thrombi intra-auriculaires, endocardites ou tumeurs valvulaires ou tumeurs intracardiaques responsables d'AVC. Cependant les lignes de conduite sur l'utilisation de l'échocardiographie transoesophagienne ne sont pas claires. En effet le risque (faible) de ce test doit être pondéré par rapport aux bienfaits potentiels. Bien que les risques du TEE soient faibles (risques mineurs 1/500 et risques majeurs 1/5000), ils ne sont pas nuls et le test comporte un désagrément pour le patient. Néanmoins le bénéfice du TEE dans les ESUS reste incertain. Plusieurs méta-analyses ont examiné le rendement du TEE pour l'identification de ces causes et ont montré qu'une étiologie dans les AVC-ESUS peut être identifiée dans 9-17 % des patients. Cependant, des données claires sur les implications cliniques sont peu nombreuses. également, les études ont remarqué un désaccord important dans les interprétations des examens. Par exemple la prévalence d'identification des PFO peut varier entre 8 à 14 % et celle des anévrysmes septaux entre 1-7 % entre différents observateurs.

Toutefois, dans l'identification des PFO, le doppler transcranien peut être une alternative au TEE avec une sensibilité quasi identique. En outre, il n'y a actuellement aucune étude randomisée montrant que le TEE pourrait avoir un bénéfice clair chez les patients. Certaines études estiment que le cout du TEE pour une année QUALY sauvée pourrait être de $ 300 000. Dans ce contexte, la décision de recourir à un examen TEE pour identifier la cause d'un AVC devrait être individualisée. L'âge et surtout la fragilité du patient sont des facteurs importants à tenir en compte. En effet il est peu probable qu'un examen TEE puisse bénéficier à un patient sévèrement handicapé ou alité aphasique après un AVC. Le TEE bénéficie surtout aux patients jeunes ou l'identification de PFO et d'anévrysme du septum pourrait avoir des implications cliniques, comme la fermeture percutanée du PFO. Le rôle est moins important chez les patients âgés qui souffrent d'avantage d'athérosclérose et de thrombi auriculaires. En conclusion, la décision de recourir à un TEE doit être individualisée dans ce contexte en pesant les avantages et bénéfices espérés potentiels.

Ensuite, le prof. Ariel Cohen de l'hôpital St.-Antoine de Paris a parlé de l'analyse de la fonction de l'oreillette gauche dans la détermination du risque de l'AVC.

En effet, la pathophysiologie de l'embolie dans la fibrillation atriale est basée sur la triade classique de Virchov, associant la lésion endothéliale de l'oreillette gauche suite à des facteurs de risque cardiovasculaires tels que l'hypertension, l'hypercholestérolémie et le diabète, l'hypercoagulabilité et la stase sanguine suite à la fibrillation atriale. Il existe une relation importante entre le remodelage de l'oreillette gauche et les altérations de la fonction contractile, démontrées par les vélocités de vidange réduite et l'apparition de contraste spontané dans l'auricule gauche. Les altérations de fonction des oreillettes sont également à mettre en relation avec des altérations structurelles telles que la fibrose intra-atriale. Ces altérations structurelles sont à l'origine des troubles rythmiques de l'oreillette gauche, mais résultent également de la fibrillation auriculaire elle-même, selon le principe 'atrial fibrillation begets atrial fibrillation'. Ainsi chez les patients qui ont eu un AVC, environ 1/3 des patients ne vont développer une fibrillation atriale détectable que uniquement après leur évènement. Ceci indique l' interaction importante des facteurs de risque de l'AVC, avec le remodelage atrial et le développement de la fibrillation atriale. Mais ceci pose également la question de savoir si la fibrillation atriale est nécessaire pour l'AVC ou si le remodelage atrial structurel suffit comme facteur de risque d'AVC. En effet, on pense actuellement qu'il y a une interaction entre les altérations structurelles, les altérations fonctionnelles, le remodelage atrial et le développement de la fibrillation atriale. La dysfonction atriale peut être évaluée par plusieurs méthodes: i.e. la détermination de la taille atriale mesurée classiquement par méthode monodimensionnelle ou par mesure du volume atrial en échographie 2D ou 3D ou par l'évaluation de la fonction contractile atriale. Dans la fonction atriale on distingue 3 phases: une phase de réservoir (passive) qui correspond à la systole ventriculaire, une phase de conduit qui correspond à la diastole précoce et la phase active (booster pump). La fonction atriale peut être évaluée par plusieurs méthodes, i.e. Doppler pulsé mitral, tissue Doppler de l'anneau mitral et vélocité dans les veines pulmonaires, mais le strain atrial par speckle tracking est actuellement la technique la plus précise pour cette caractérisation de la fonction atriale. Avec cette technique nous pouvons actuellement décrire précisément les relations entre géométrie et fonction atriale. Des valeurs normales de strain atrial ont récement été décrites dans l'étude multicentrique NORRE. Elle a permis également d'observer les changements qui surviennent dans la fonction atriale liés à l'âge. Le strain atrial a également l'avantage par rapport à d'autre modalités d'évaluation de la fonction atriale comme le feature tracking et la technique de phase contraste en 4D, en IRM, d'être plus accessible en pratique clinique. Il a été démontré que le strain atrial peut prédire le développement de fibrillation atriale ultérieure. Dans ce contexte le strain réservoir à une valeur prédictive plus forte que le volume atrial. Le strain atrial prédit également la récurrence de fibrillation atriale après ablation des veines pulmonaires. Le strain atrial corrèle avec la présence de fibrose atriale révélée par IRM cardiaque. Finalement et d'une façon importante, un strain atrial anormal permet de prédire un risque augmenté de développement d'AVC ultérieur. D'autres paramètres prédisant le risque d'AVC sont la taille et la morphologie de l' auricule gauche. Ainsi, des morphologies d'auricules très escarpés en aspect de cactus, chaussette et choux-fleur ont des risques de développement d'AVC augmentés. Tous ces paramètres permettent une meilleure compréhension de la dysfonction atriale et une stratification du risque d'AVC et permettront dans le futur une approche plus individualisée de la prévention du risque d'AVC chez les patients.

Finalement, le Dr Philippe Debonnaire de l'AZ St.-Jan Bruges a discuté le rôle des imageries multimodales dans l'AVC. Il a montré des exemples dans lesquelles l'échocardiographie transoesophagienne ne suffit pas pour établir l'étiologie d'AVC. En effet, alors que l'échocardiographie transoesophagienne est la technique de choix pour la première mise au point des patients avec AVC, dans certains cas il faut recourir au scanner cardiaque ou à l'IRM cardiaque pour établir le diagnostic précis dans le cadre des AVC cryptogéniques. Par exemple, chez certains patients avec shunt gauche-droit, celui-ci peut être extracardiaque et ne peut pas être démontré par échographie transoesophagienne, mais uniquement par CT scan. également, la détection de certains thrombi sur des valves mécaniques peut être difficile à cause des ombres acoustiques en échocardiographie, et ces thrombi peuvent être mieux détectés par CT scan que par échocardiographie transoesophagienne. L'IRM cardiaque permet de mieux caractériser les thrombi ventriculaires, et permet également de diagnostiquer certaines maladies rares associées avec des AVC, comme la maladie de Fabry ou l'amyloïdose. L'IRM et le CT sont également nécessaires dans la mise au point complexe des tumeurs cardiaques et pour les distinguer des thrombi. Les techniques multimodales permettent également une évaluation plus compréhensive de l'étendue de l'état cardio-embolique. C'est le cas surtout dans l'endocardite où le CT scan et l'IRM cardiaque permettent de détecter des lésions intracraniennes et le PET-CT permet de détecter des foyers secondaires dans des divers organes. Dans l'AVC cryptogénique, les nouvelles techniques comme le strain atrial permettent une compréhension plus grande des anomalies fonctionnelles. Finalement les techniques multimodales et particulièrement le CT cardiaque sont importantes dans la planification du traitement des AVC cardio-emboliques, et particulièrement avant implantation de dispositifs d'occlusion de l'auricule gauche.