1. Bleeding and cancer risk in patients with vascular disease COMPASS steering committee and investigators

Cette étude a été présentée par J.W. Eikelboom (Hamilton, Canada).

Méthode

L'étude COMPASS a randomisé 27 395 patients souffrant de maladies coronaires stables ou de vasculopathies périphériques en 3 groupes: (1) rivaroxaban 1 x 2,5 mg plus acide acétylsalicylique, (2) rivaroxaban 2 x 5 mg ou (3) acide acétylsalicylique 100 mg. Un saignement était défini selon les critères ISTH modifiés. Un éventuel diagnostic de cancer (nouveau cancer ou récidive d'un cancer chez un patient dont le cancer précédent semblait guéri) était noté lors de chaque visite de suivi.

Analyse

On a évalué:

• la proportion de nouveaux diagnostics de cancer avant et après le saignement;
• l'association entre un saignement et un nouveau diagnostic de cancer;
• la relation entre un diagnostic de cancer et le traitement administré.

Conclusion

Parmi les patients de l'étude COMPASS, souffrant de vasculopathies, sous traitement antithrombotique:

• Plus de 1 nouveau diagnostic de cancer sur 5 était précédé d'un saignement.
• Les saignements gastro-intestinaux (GI) et génito-urinaires (GU) sont de puissants éléments prédictifs d'un nouveau diagnostic de cancer GI ou GU. Plus de 75 % de ces cancers ont été diagnostiqués dans les 6 mois suivant le saignement.
• L'augmentation précoce des saignements GI chez les patients traités par rivaroxaban était associée à un diagnostic précoce de cancer GI.

Implications

• La survenue d'un saignement GI ou GU chez des patients sous antithrombotiques doit être suivie d'une recherche minutieuse d'un cancer dans le même système d'organes.
• Un suivi prolongé de l'étude COMPASS doit aider les investigateurs de cette étude à déterminer si un diagnostic précoce de cancer GI chez des patients présentant un saignement GI entraîne également une amélioration de la survie.

Discussion

Lars Valentin (Uppsala, Suède), modérateur, a conclu qu'il faut rechercher le plus rapidement possible la cause sousjacente d'un saignement, qu'il soit GI ou GU, et ce, indépendamment du traitement antithrombotique.

2/ CABANA Trial - Recurrence of Atrial Arrhythmias in the Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation

Cette étude a été présentée par Jeanne Poole (Seattle, états-Unis).

Contexte

CABANA a randomisé, selon un rapport 1:1, 2 204 patients symptomatiques souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante vers une ablation percutanée par cathéter auriculaire gauche ou un traitement médicamenteux.

• Les patients étaient âgés de ≥ 65 ans ou de ≤ 65 ans avec 1 facteur de risque d'AIT ou d'AVC.
• Il y avait une indication d'ablation et ≥ 2 antiarythmiques visant à contrôler le rythme ou la fréquence.

Critère d'évaluation primaire:

composite, constitué des décès, d'un AVC invalidant, d'une hémorragie sévère ou d'un arrêt cardiaque.

Au bout d'un suivi médian de 48,5 mois, on a noté une diminution non significative de 14 % en cas d'ablation par RF, si l'analyse était de type intention-to-treat (HR 0,88; IC à 95 % 0,65-1,15; p = 0,30).

Critère d'évaluation secondaire:

Réduction non significative de 15 % en cas d'ablation par RF (HR 0,85; IC à 95 % 0,60-1,21; p = 0,377).

Les analyses 'treatment received' et 'per protocol' ont montré un avantage significatif de l'ablation, tant sur le plan du critère d'évaluation primaire que secondaire.

Méthode

Système d'enregistrement du rythme de l'étude CABANA

Le monitoring ecg utilisait un système d'enregistrement à 2 canaux avec câbles interchangeables, pour inclure:

• l'enregistrement d'événements activé par les symptômes pendant l'étude;
• un Holter de 24 heures avec autocapture tous les mois pendant 1 an, et par la suite tous les 6 mois (mois 3, 9, 15, 21...);
• un Holter de 96 heures tous les 6 mois, alternant avec le Holter de 24 heures (mois 6, 12, 18, 24...).

Conclusion

• L'ablation par cathéter était associée à une diminution significative du risque (-50 %) de troubles du rythme auriculaire.
• La fréquence de fibrillation auriculaire déterminée grâce au Holter était plus faible chez les patients ayant subi une ablation par cathéter que chez ceux traités par médicaments, et ce, durant les 5 ans de suivi.
• La fibrillation auriculaire constituait le premier trouble du rythme prépondérant au bout d'une période 'vierge' de 90 jours.
• On n'a pas observé de différences sur le plan des récidives de flutter auriculaire ou de tachycardie auriculaire.

Discussion

C. Leclercq (Rennes, France) a conclu ce qui suit:

• l'importante diminution des troubles du rythme auriculaire est médiée par la diminution des récidives de fibrillation auriculaire dans le groupe de patients ayant subi une ablation par RF;
• il n'y avait pas de différences sur le plan du flutter auriculaire ou de la tachycardie auriculaire;
• il y avait une diminution de la fréquence de fibrillation auriculaire, tant chez les patients souffrant de FA paroxystique que persistante;
• l'impact de la diminution des troubles du rythme auriculaire sur l'évolution clinique n'est pas clair (critère d'évaluation primaire et secondaire, mortalité, qualité de vie, symptômes...);
• les données suggèrent qu'il est nécessaire de prévoir une anticoagulation permanente chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, et ce, en dépit de la diminution du nombre de récidives.

3/ ASCOT Legacy trial: Long-term impact of the Blood Pressure and Lipid lowering treatment in hypertensive patients.

Les résultats de cette étude ont été présentés par Ajay K. Gupta (William Harvey Research Institute, Queen Mary University of London, et St Bartholomew's and Royal London Hospital, Barts NHS Trust).

Dans l'étude ASCOT originale, on avait comparé 19 342 patients hypertendus traités soit par amlodipine/périndopril, soit par aténolol/thiazide (le bras Ascot 'Blood Pressure Lowering Arm' (BPLA), arrêté au bout de 5,5 ans). De ce groupe, 10 305 patients ont été randomisés vers un traitement par atorvastatine 10 mg ou un placebo (le bras Ascot 'Lipid Lowering Arm' (LLA), arrêté au bout de 3,3 ans).

La cohorte ASCOT Legacy

• Une cohorte de 8 580 patients hypertendus, randomisés dans l'étude ASCOT britannique.
• Les données de mortalité après l'étude ont été compilées tous les 2-3 mois par l'Office for National Statistics et le General Register Office for Scotland.
• Tous les rapports de décès ont été évalués de manière indépendante et la cause du décès a été enregistrée selon des critères préalablement spécifiés, conformément aux définitions de l'étude.
• Pour l'analyse actuelle, on a rapporté la mortalité 'toutes causes confondues' et les décès d'origine cardiovasculaire. Les décès cardiovasculaires ont été subdivisés en maladies coronariennes ou AVC.

Résumé des résultats

Dans le bras 'baisse de TA' et dans le bras 'hypolipémiant'.

• Cette étude est la première qui indique que tant le bras 'baisse de TA' que le bras 'hypolipémiant' sont associés à une réduction de la mortalité.
• Le traitement par amlodipine (versus aténolol) était associé à une réduction de 29 % des décès dus à un AVC et à un nombre plus faible de décès d'origine cardiovasculaire durant une période de 16 ans.
• Il y avait une diminution significative de 15 % des décès cardiovasculaires chez les patients sous atorvastatine (vs un placebo), même au bout de 13 ans de suivi.
• Par ailleurs, les résultats observés dans le groupe initialement à haut risque (le bras 'non hypolipémiant') confirment les effets bénéfiques à long terme du traitement antihypertenseur.

Discussion

Diederick E. Grobbee (University Medical Center, Utrecht, Pays-Bas) a conclu par les implications cliniques suivantes:

• Traitement agressif précoce pour diminuer le cholestérol LDL.
• Le traitement de l'athérosclérose doit être l'objectif suivant de la prévention cardiovasculaire.
• Les médecins doivent convaincre les patients des bénéfices à long terme du traitement.

Référence

Notes personnelles des exposés. ESC 365 Clinical Trial Update 2018 via www.escardio.org