à la demande du Journal de Cardiologie, j'ai assisté à la 'Hot Line Session 4' de ce passionnant congrès de la Société Européenne de Cardiologie. Quatre grandes études, en l'occurrence PURE, FREED, BASKET-SMALL 2 et VERDICT y ont été présentées et commentées par un expert en la matière. Pour les cliniciens, il semble que le principal message vienne des études PURE et VERDICT. Pour les cardiologues interventionnels, l'étude BASKET-SMALL 2 est pertinente, tandis que l'étude FREED nous incite à réfléchir à la sécurité des médicaments plus récents et plus puissants, ainsi qu'à la controverse au sujet du rôle de l'acide urique dans les maladies cardiovasculaires.

PURE

PURE est l'acronyme de 'Prospective Urban Rural Epidemiology', une étude de cohorte prospective multinationale portant sur l'influence des habitudes alimentaires sur la mortalité et les maladies cardiovasculaires. L'idée qui sous-tendait cette étude est qu'on sait depuis longtemps que les fruits et les légumes sont bons pour la santé (études conduites en Europe, en Amérique du Nord, au Japon et en Chine), tandis que les graisses saturées provenant des produits laitiers sont plutôt déconseillées, car elles augmentent le cholestérol LDL et donc potentiellement aussi la morbi-mortalité cardiovasculaire. Ceci repose principalement sur des observations faites dans des pays à hauts revenus. à cela s'opposent des données du monde entier, qui attribuent quand même un certain effet protecteur à la consommation modérée de graisses (noix, produits laitiers entiers, viande non transformée et poisson), et qui pointent les effets néfastes des hydrates de carbone. Cette étude a compilé des données d'une précédente étude PURE avec celles des études INTERHEART, ONTARGET et INTERSTROKE, et a évalué l'influence de 7 aliments différents (fruits, légumes, aliments végétariens, noix, poisson, produits laitiers, viandes non transformées) sur la mortalité totale et la mortalité cardiovasculaire. La consommation de ces 7 aliments a été quantifiée à l'aide d'un score baptisé 'healthy diet'. Ces données indiquent que ces 7 aliments ont un effet bénéfique sur la mortalité globale, essentiellement attribuable à un effet bénéfique sur la mortalité non cardiovasculaire. Ces observations étaient homogènes dans 4 grandes bases de données, et elles vont partiellement à l'encontre des précédentes recommandations nutritionnelles (effets néfastes de la consommation de viande rouge et de produits laitiers) qui reposent sur des études épidémiologiques conduites dans des pays plus riches, où ces aliments étaient peut-être consommés en excès.

Les résultats ont été analysés de manière critique par le Pr Eva Prescott, qui a rappelé l'importance de cette étude, étant donné son caractère mondial (pays riches et pauvres) et le nombre très élevé de participants. Elle a souligné que, comme on s'y attendait, la mortalité totale diminuait en cas de consommation de fruits et de légumes, mais aussi de consommation de graisses saturées (provenant de produits laitiers entiers et de viandes non transformées, e.a.), dont on nous a toujours dit que ce n'était pas bon pour la santé. Ainsi, les recommandations nutritionnelles de l'ESC indiquent toujours, de manière non nuancée, qu'il est préférable d'éviter les acides gras saturés trans (provenant de la viande, e.a.).

Ces données sont quelque peu en contradiction avec l'étude PREDIMED, qui avait démontré que la consommation d'huile d'olive et de noix était bénéfique pour la mortalité CV, mais pas pour la mortalité totale.

Il reste donc des questions sans réponse: ces résultats signifient-ils que les habitudes alimentaires ne sont pas si importantes pour la prévention de la mortalité CV, alors qu'elles semblent l'être pour la mortalité totale et donc pour la mortalité non cardiovasculaire? Ou le score 'healthy diet' de l'étude PURE n'est-il tout simplement pas l'outil adéquat pour déterminer l'influence de l'alimentation sur la mortalité CV? Il est ainsi apparu que le score 'healthy diet' de PURE ne pouvait prédire le risque d'infarctus myocardique aigu dans l'étude PURE, mais bien dans l'étude INTERHEART.

FREED

FREED est l'acronyme de 'Febuxostat for cerebral and caRdiorenovascular events prEvEntion stuDy'. Le fébuxostat est un agent hypo-uricémiant plus puissant que l'allopurinol, qui a été commercialisé récemment. L'hyperuricémie et la goutte augmentent le risque de maladies cardiovasculaires mais on ne sait pas exactement s'il existe véritablement un lien causal. Dans l'étude CARES¹, il était apparu que la mortalité totale et cardiovasculaire des patients souffrant de goutte et d'une maladie cardiovasculaire importante était plus élevée dans le groupe traité par fébuxostat que dans le groupe traité par allopurinol. On ne sait pas si c'est l'allopurinol qui diminue le risque cardiovasculaire ou si c'est le fébuxostat qui l'augmente. C'est suite à ces doutes au sujet de la sécurité du fébuxostat que l'étude FREED a été mise sur pied, à la demande de la Food and Drug Administration américaine. Cette étude avait pour but d'examiner l'influence du fébuxostat sur la survenue d'affections cérébrales, cardiaques et rénovasculaires, comparativement au traitement conventionnel, et ce, dans une population âgée souffrant d'hyperuricémie. L'étude était multicentrique, randomisée, ouverte, et elle a été conduite dans un groupe de 1 084 patients âgés (> 65 ans) courant un risque CV accru (hypertension, diabète, insuffisance rénale avec GFR entre 30 et 60 ml/min/m² et/ou antécédent de maladie cardiovasculaire). Il s'est avéré que le fébuxostat était un hypo-uricémiant très efficace et, en outre, que le critère d'évaluation primaire composite (mortalité totale, fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque de sévérité suffisante pour justifier une hospitalisation, diminution de la fonction rénale, infarctus myocardique non fatal, accident vasculaire cérébral) a été atteint moins souvent dans le groupe 'fébuxostat' (risque relatif 0,75, IC à 95 %, 0,59-0,95, p = 0,017). En revanche, en ce qui concerne les critères d'évaluation individuels, il ne s'est avéré significativement meilleur que sur le plan de la néphroprotection. Il est assez surprenant de noter que le taux d'acide urique optimal au bout de 12 semaines de traitement se situait entre 5 et 6 mg%, sur le plan pronostique, avec des risques plus élevés en cas d'uricémie > 7 mg% et < 5 mg%. La prudence est donc de rigueur en cas de diminution excessive de l'uricémie avec le fébuxostat.

BASKET-SMALL 2

La justification de cette étude était de comparer, dans une étude multicentrique, l'utilité des stents médicamenteux (DES) classiques par rapport aux ballons actifs (DCB, drug-coated balloons) dans de petites coronaires (< 3 mm de diamètre). En effet, à l'heure actuelle, on utilise presque systématiquement des DES mais, dans des coronaires de petit diamètre, la fréquence de resténose est plus élevée. En revanche, les DCB sont couramment utilisés en cas de resténose in-stent. On ne sait rien de l'utilité et de la sécurité des DCB en cas de sténoses de novo des coronaires natives. L'étude était conçue comme une étude de 'non-infériorité' et a été conduite dans 14 centres dans lesquels 758 patients ont été randomisés vers 2 bras. Comme on pouvait s'y attendre, l'immense majorité des vaisseaux traités concernait la circonflexe. Après une prédilatation fructueuse, les DCB n'étaient pas inférieurs aux DES sur le plan des complications cardiovasculaires majeures (critère d'évaluation composite de mortalité cardiovasculaire, d'infarctus myocardique non fatal et de revascularisation du vaisseau coronaire traité). Le traitement de sténoses de plus petites coronaires (< 3 mm) au moyen de DCB paraît donc sûr, et l'absence de corps étranger dans le vaisseau nous laisse espérer qu'il y aura moins de complications à long terme. Un suivi à plus long terme est cependant nécessaire.

VERDICT

L'étude VERDICT (Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerised Tomography), dont les résultats ont entre-temps été publiés dans Circulation², est une étude examinant le timing optimal d'un examen coronaire invasif et du traitement en cas de syndrome coronarien aigu (SCA) de type NSTEMI: stratégie invasive précoce (< 12 heures après l'admission) versus la stratégie classique dans un délai de 48-72 heures, comme le prescrivent les recommandations actuelles. Il s'agit d'une étude prospective, multicentrique, ouverte, randomisée, conduite dans 9 centres danois, dans laquelle 2 147 patients ont été inclus. Les patients du bras 'précoce' ont subi un examen invasif en moyenne 4,7 heures après que le diagnostic avait été posé. Le critère d'évaluation primaire était constitué de la mortalité totale, des infarctus myocardiques non fatals, d'une hospitalisation pour ischémie myocardique réfractaire ou d'une hospitalisation pour insuffisance cardiaque). Après un suivi médian de 4,3 ans, il est apparu qu'il n'y avait pas de différence entre les 2 stratégies - précoce versus classique - sur le plan du critère d'évaluation primaire. De ce fait, les recommandations de l'ESC restent en principe inchangées.

Références

1. White, W.B., Saag, K.G., Becker, M.A., Borer, J.S., Gorelick, Ph.B., Whelton, A. et al. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. N Engl J Med, 2018, 378, 1200-1210.
2. Kofoed, K.F., Kelbæk, H., Hansen, P.R., Torp Petersen, C., Høfsten, D., Kløvgaard, L. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: The VERDICT (Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerized Tomography) - Randomized Controlled Trial. Circulation, 2018, 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037152 .