Document de consensus présenté lors du symposium consacré à l'insuffisance cardiaque à Vienne

Introduction

Le dernier congrès consacré à l'insuffisance cardiaque était placé sous le signe de l'HFpEF, une affection qui supplantera l'HFrEF ces prochaines décennies. Alors qu'il y a deux décennies, environ 30 % des patients souffrant d'insuffisance cardiaque symptomatique (HFpEF + HFrEF) présentaient de l'HFpEF, ce pourcentage atteint actuellement plus de 50 %.

En effet, on part du principe que, d'ici 2020, 65 % des patients occidentaux souffrant d'insuffisance cardiaque auront une FE supérieure à 40 %. L'HFpEF est une affection rapidement associée à des facteurs de risque et des comorbidités fréquents dans notre population occidentale. Les patients souffrant d'HFpEF sont typiquement âgés, en surpoids, ils sont souvent du sexe féminin et ont d'autres facteurs prédisposants tels que l'hypertension et le syndrome métabolique. Dès lors, le médecin a souvent du mal à distinguer l'arbre qui cache la forêt et à repérer rapidement ces patients. Et ce n'est pas tout: comme beaucoup d'entre eux présentent une pléiade de plaintes atypiques, non cardiaques, telles qu'une diminution de la tolérance à l'effort, une dyspnée d'effort et des oedèmes périphériques, bien des patients sont méconnus. Ce problème est fréquent en pratique clinique quotidienne. Grâce aux nouvelles recommandations diagnostiques figurant dans un document de consensus, la Heart Failure Association (HFA) de l'ESC essaie dès lors de répondre à ces aspirations.

Diagnostic de l'HFpEF en 2018

En 2007, sous la direction du Pr Walter Paulus, la Heart Failure Association (HFA) de l'ESC a rédigé un document de consensus qui allait devenir un guide permettant au clinicien de diagnostiquer l'HFpEF (Eur Heart J, 2007, 28 (20), 2539-2550). à l'aide de critères d'inclusion et d'exclusion échocardiographiques (E/E', FEVG, LVEDVI, LAVI, E/A et DT) et hémodynamiques (LVEDP, PCWP, FEVG et LVEDVI pour le bilan hémodynamique invasif) et de dosages du BNP ou du Nt-proBNP dans le sérum, ils ont défini l'HFNEF, l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection (FE) normale, l'actuelle HFpEF. Par après, leurs recommandations ont été incluses dans les guidelines HF 2016 de l'ESC. Pour diagnostiquer correctement l'HFpEF, il faut - outre les signes et symptômes d'insuffisance cardiaque et une FEVG 50 % - une élévation du BNP et/ou des signes de dysfonction diastolique à l'écho ou au cathé et/ou des anomalies structurelles telles qu'une HVG ou une hypertrophie auriculaire gauche. Un élément marquant de cet algorithme est la place prépondérante des biomarqueurs sur le plan du diagnostic, surtout quand on sait que, d'après les guidelines, ces critères ne sont pas obligatoires pour poser un diagnostic correct d'HFrEF.

Le score HF-PEF2

Récemment, à la lumière de ces recommandations de la HFA, le score HF-PEF2 a été mis au point, et il a été présenté à l'assistance par le Pr Burkert Pieske (Charité- Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Allemagne) lors du récent congrès consacré à l'insuffisance cardiaque à Vienne (figure 1). HF-PEF2 est l'acronyme de 'Pretest assessment', 'Echocardiographic and Natriuretic Peptide score' (étape E: bilan diagnostique), 'Functional exercise echocardiography and hemodynamic work-up' (étape F: bilan avancé). Enfin, la dernière étape porte sur la recherche de l'étiologie sous-jacente (étape F2: 'Find the aetiology'). Grâce à ce plan en 4 étapes, les auteurs visent à poser rapidement et avec précision le diagnostic d'HFpEF.

Le dépistage ou 'Pretest assessment' peut idéalement être réalisé par le généraliste ou tout autre professionnel de la santé, et il permet rapidement d'évaluer si le patient est ou non à risque de développer une HFpEF, au moyen des facteurs de risque, des antécédents, de l'ecg et d'analyses de laboratoire (telles que Hb et BNP), couplées à une évaluation de la FEVG par échographie. Un patient qui consulte en raison de plaintes d'insuffisance cardiaque et qui présente une des caractéristiques mentionnées à la figure 1 souffre peut-être d'HFpEF et doit être adressé au cardiologue en vue d'une échocardiographie standard, non seulement pour déterminer la FE, mais aussi pour exclure une pathologie 'non myocardique', selon la définition des auteurs. L'étape suivante, l'étape E - Echocardiographic and Natriuretic Peptide score - est, selon Pieske, la plus novatrice. Elle consiste à pratiquer une échographie plus approfondie grâce à laquelle on pourra dresser la carte des critères morphologiques, en plus des critères fonctionnels, en attribuant 1 point ou 2 en fonction de la sévérité de l'anomalie (figure 2). Le BNP/Nt-proBNP joue également un rôle dans la stratification du risque. à cet égard, il est frappant de constater qu'on utilise des seuils différents, selon que le patient est ou non en FA. La somme de ces points donne un score de risque de probabilité d'HFpEF (pas de paramètres anormaux pour l'HFpEF: 0 point vs paramètres très anormaux: 6 points). Si le patient obtient 5 points ou plus, le diagnostic d'HFpEF est certain. Si le score est inférieur à 2, l'HFpEF peut être exclue. En revanche, si le score se situe entre 2 et 4, il faut recourir à des examens complémentaires pour exclure une HFpEF.

Ceci nous amène à l'étape F: Functional exercise echocardiography and hemodynamic work-up (étape F: bilan avancé). D'après le document de consensus, les patients qui se situent dans la zone grise (2-4 points) doivent de préférence être adressés à un spécialiste de l'insuffisance cardiaque en vue d'une échocardiographie à l'effort lors de laquelle on évalue si les critères mentionnés à l'étape 3 sont remplis après une charge minimale de 20 W. Lors de cet examen, on se concentre essentiellement sur les modifications des vitesses E/E' et TR. Si ce test n'est pas conclusif, il faut envisager une mise au point invasive avec cathétérisme d'effort (KT sur vélo). Si on trouve une LVEDP > 16 mmHg ou une PCWP > 12 mmHg au repos, le patient souffre d'HFpEF. Sinon, on propose un KT sur vélo avec mesure invasive de la pression. Une PCWP ≥ 25 mmHg à la fin de l'épreuve sur vélo signe une HFpEF.

Dès que la suspicion d'HFpEF est confirmée, il faut activement rechercher s'il existe une cause sous-jacente, corrigible ou non (étape F2: 'Find the aetiology') (figure 3). Cette étape est également essentielle pour Pieske, et elle permet de définir le traitement adéquat. Ainsi, une épreuve sur vélo peut aider à objectiver une ischémie ou une incompétence chronotrope. La réponse tensionnelle durant une épreuve sur vélo peut également être un moyen de diagnostiquer une cardiopathie hypertensive sous-jacente. Par ailleurs, pour exclure toute cardiomyopathie sous-jacente, on peut également demander une IRM cardiaque, voire envisager une biopsie myocardique. Enfin, une scintigraphie myocardique ou des analyses de laboratoire spécifiques peuvent aider à détecter la cause sous-jacente. étant donné l'absence de traitement evidence-based universel, il est capital de rechercher intensivement l'étiologie afin qu'on puisse titrer le traitement en fonction du phénotype d'insuffisance cardiaque sous-jacent, responsable de l'HFpEF. Sinon, le traitement reste purement supportif.

Conclusion

Pour de nombreux cliniciens, le diagnostic d'HFpEF reste 'difficile', ce qui explique que l'affection n'est pas diagnostiquée, ou trop tard, chez de nombreux patients. étant donné le nombre croissant de patients souffrant de cette affection, il est dès lors nécessaire de développer des guidelines claires pour aider les cliniciens à poser ce diagnostic. L'HFpEF peut en effet être diagnostiquée/ objectivée relativement facilement à l'aide de paramètres cardiaques anormaux, mesurés ou non de manière invasive. Par ailleurs, pour le futur, nous devons également impliquer davantage l'évaluation des pressions de remplissage du patient durant l'effort dans notre processus décisionnel.

Les nouvelles recommandations présentées lors du dernier congrès consacré à l'insuffisance cardiaque constituent un outil pratique permettant au clinicien de poser rapidement et avec précision un diagnostic d'HFpEF, en quelques étapes.