D'après un exposé oral du Pr S. Petronio

Contrairement à l'implantation transcathéter de valve aortique (TAVI), le rôle des techniques percutanées pour le traitement des valvulopathies mitrales n'est cité que de façon marginale dans les dernières recommandations européennes pour le traitement des valvulopathies. Toutefois, ce domaine est en pleine évolution et les techniques percutanées de réparation de la valve mitrale en présence d'une insuffisance valvulaire sévère font désormais partie de la pratique clinique quotidienne. Par analogie avec les séries chirurgicales de valvulopathies mitrales dégénératives, on vise ici à obtenir une réparation valvulaire optimale, plutôt qu'une implantation valvulaire complète. Ces séries chirurgicales ont justement démontré que la réparation valvulaire est de préférence associée à une annuloplastie, et que la survie dépend notamment du succès de l'intervention et de la réduction de l'insuffisance valvulaire mitrale. Idéalement, une prise en charge percutanée proposera donc une réparation valvulaire associée à une annuloplastie. Le succès d'une intervention percutanée dépend également dans une large mesure de la présentation anatomique de la valve elle-même ; l'intervention percutanée est en effet moins bénéfique chez les patients dont l'anatomie est moins favorable. C'est par exemple le cas en présence d'une calcification importante de la valve, dans les situations où le tissu valvulaire n'est pas suffisamment accessible ou disponible et, enfin, en cas de sténose de la valve mitrale. Pour toutes ces raisons, le développement de prothèses valvulaires mitrales implantables par voie percutanée fait également l'objet d'un grand intérêt. Les prothèses valvulaires aortiques transcathéter existantes ont déjà été utilisées à cette fin en position mitrale dans le traitement des patients porteurs de prothèses ou d'anneaux implantés par voie chirurgicale présentant une dégénération, la valve TAVI étant alors ancrée dans le cadre préexistant en position mitrale. Dans un cas rare, cette technique a également été appliquée dans une valve mitrale native présentant une calcification annulaire importante, cette dernière servant de point d'appui à la valve TAVI.

Le défi majeur réside toutefois dans le développement d'une prothèse valvulaire mitrale implantable par voie percutanée qui parvienne à s'adapter parfaitement à l'anatomie native complexe tridimensionnelle au niveau de la valve mitrale, et qui réussisse à résoudre le problème d'insuffisance ou de sténose. L'expérience de systèmes de ce type reste cependant encore très limitée ; seuls quelques modèles ont été testés dans le cadre d'études de première administration chez l'homme. Ces systèmes restent très volumineux et nécessitent souvent un abord transapical via minithoracotomie. De plus, ces prothèses poussent le feuillet de la valve mitrale antérieure dans la direction de la chambre de chasse du ventricule gauche, ce qui peut induire une obstruction excessive de ce canal en présence d'un angle aortomitral plus aigu. Parmi les autres défis à relever, citons la prévention de la fuite paravalvulaire ainsi que l'ancrage optimal de la valve afin d'empêcher la migration de la prothèse. Enfin, il n'existe à ce jour aucune donnée sur la durabilité de ces prothèses percutanées, dont la présence entraîne par ailleurs un risque accru de thrombose valvulvaire.

Une fois encore, les avancées technologiques associées à une sélection minutieuse des candidats-patients à l'aide d'une imagerie multimodale formeront la pierre angulaire du succès de cette (r)évolution au sein de la cardiologie interventionnelle.