1 Insuffisance cardiaque chronique: une thérapie de plus en plus complexe, avec des exigences de qualité croissantes appliquées à la prise en charge du patient

Les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique doivent bénéficier d'une prise en charge optimale intégrée sur le plan cardiologique et en médecine interne, conforme aux dernières recommandations de l'ESC; ils doivent donc bénéficier d'un traitement médicamenteux optimal, d'une thérapie optimale à base de dispositif médical et d'une prise en charge optimale des comorbidités ainsi que, si nécessaire, d'une revalidation cardiaque. Dans la pratique, ce programme ne peut être mis en oeuvre avec succès que lorsque le patient, son entourage et tous les soignants concernés ont reçu une éducation suffisante et gèrent tous la maladie de façon structurée et correcte sur le plan scientifique.

En cas d'insuffisance cardiaque associée à une diminution de la fraction d'éjection du ventricule gauche (HFrEF), le traitement médicamenteux optimal englobe essentiellement les éléments suivants: 1) administration de la plus faible dose (dynamique) efficace de diurétiques permettant de maintenir l'euvolémie 2) administration de la dose cible ou de la dose maximale tolérée d'IECA (ou de sartan ou, si l'insuffisance cardiaque reste symptomatique et de classe II ou plus selon la NYHA, on administrera de préférence le nouvel ARNI valsartan-sacubitril), 3) atteinte d'une fréquence cardiaque au repos d'environ 60 par minute avec la dose cible ou la dose maximale tolérée de β-bloquant et, si nécessaire, d'ivabradine, et 4) administration d'un antagoniste de l'aldostéron.

Bon nombre de patients atteints d'insuffisance rénale développent tôt ou tard une insuffisance rénale, des troubles ioniques, une hyperuricémie et de la goutte, une carence en fer et de l'anémie, des troubles hépatiques, un dysfonctionnement thyroïdien, une diminution de l'appétit, un affaiblissement général, un amaigrissement et un déconditionnement. Par ailleurs, ces patients présentent aussi fréquemment une hypertension artérielle, une obésité, une coronopathie, une BPCO, un diabète sucré... Les dernières recommandations pour la prise en charge de l'insuffisance cardiaque rédigées par la Société Européenne de Cardiologie (ESC) en 2016 portent une attention croissante à l'importance de ces comorbidités. Celles-ci ont notamment un impact négatif sur les symptômes et le pronostic de ces patients.¹

2 Insuffisance cardiaque chronique: à quel niveau la prise en charge de ces patients peut-elle présenter des lacunes?

L'insuffisance cardiaque chronique se caractérise par des épisodes de décompensation cardiaque, souvent associée à une nécessité d'hospitalisation, et, entre ces épisodes, par des périodes ambulatoires d'insuffisance cardiaque stable associée à des signes de rétention hydrique aussi limités que possible. Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque indiquent un pronostic moins favorable et, du point de vue sociétal, représentent quelque 60 % du coût total lié à la prise en charge de l'insuffisance cardiaque.^2,3 La prévention des hospitalisations pour insuffisance cardiaque constitue donc un objectif extrêmement important. Toutefois, les points importants à prendre en compte lors du suivi ambulatoire d'un patient insuffisant cardiaque diffèrent d'un moment à l'autre. À cet égard, nous pouvons distinguer 3 phases: 1) le passage de l'hôpital à la maison après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque sévère (la phase de transition), 2) le suivi chronique après une stabilisation (la phase de plateau), 3) l'évolution vers une insuffisance cardiaque terminale sévère (la phase de palliation).⁴

Après un épisode d'insuffisance cardiaque aiguë: la phase de transition

La sortie de l'hôpital après une hospitalisation pour décompensation cardiaque ne signifie pas que le patient présente de nouveau une insuffisance cardiaque stable, surtout lorsque l'on sait que la durée d'hospitalisation est de plus en plus réduite. On ne peut parler d'insuffisance cardiaque stable que lorsque le patient présente depuis plus de 1 mois des symptômes inchangés d'insuffisance cardiaque. Au cours de la phase de transition, le patient est exposé à un risque accru de ré-hospitalisation et/ou de mortalité. 5 Les causes en sont les suivantes:

• prise en charge sous-optimale avant la sortie de l'hôpital:
  • drainage insuffisant à la sortie de l'hôpital
  • prise en charge sous-optimale de l'insuffisance cardiaque (absence de dose/ dose trop faible de l'agent bloquant neuro- hormonal) lors de la sortie de l'hôpital
• éducation insuffisante et erreurs dans le chef du patient:
  • mauvaise observance après le retour à domicile: absence de prise ou prise incorrecte des médicaments (manque de connaissance de la maladie, pas de prescriptions …).
  • erreurs au niveau du régime alimentaire: prise d'une quantité excessive de sel ou de liquide, par rapport à la prise durant l'hospitalisation
  • insuffisance de l'encadrement et de l'assistance de proximité
• dose trop élevée de diurétiques ou d'autres médicaments pour l'insuffisance cardiaque: sous-remplissage vasculaire, hypotension, bradycardie, insuffisance rénale, troubles ioniques.
• Autres facteurs (pas toujours évitables): insuffisance cardiaque progressive, arythmies, infections ...

Suivi chronique du patient insuffisant cardiaque: la phase de plateau

Au cours de cette phase, les principaux problèmes potentiels ont trait à une prise en charge sous-optimale ou à un suivi clinique sous-optimal à domicile.

Les patients présentant une HFrEF doivent recevoir une prise en charge optimale, à la fois médicamenteuse et par dispositif (défibrillateur implantable et/ou resynchronisation cardiaque), ainsi que décrit plus haut. La dernière version des recommandations détaillées de l'ESC est parue en 2016. Toutefois, la mise en oeuvre de ces recommandations semble être un énorme défi à relever dans la pratique. Des registres et enquêtes antérieurs ont déjà rapporté une utilisation sous-optimale du traitement et des dispositifs dans l'insuffisance cardiaque. 6 L'enquête internationale QUALIFY, menée très récemment auprès de 7 092 patients atteints d'insuffisance cardiaque symptomatique et présentant une diminution de la FEVG ≤ 40 % (FEVG moyenne 31,9 ± 7 %) en 2013-2014 a montré que la plupart des patients recevaient un IECA/sartan, un bêtabloquant et un antagoniste de l'aldostérone (respectivement 86,7 %, 86,7 % et 69,3 %), mais à une dose nettement trop faible. Parmi ces traitements, seulement 27,9 %, 14,8 % et 70,8 % des patients, respectivement, ont reçu la dose cible recommandée. Par ailleurs, la fréquence cardiaque moyenne au repos demeurait trop élevée, à savoir 76,4 ± 14,4 par minute. À nouveau, une utilisation trop faible des défibrillateurs et de la resynchronisation cardiaque a été mise en évidence, ces options ayant été relevées chez seulement 9,7 % et 9 % des patients, respectivement. En Europe occidentale cependant, les résultats se sont avérés meilleurs - à savoir respectivement 26,4 % et 19,6 % - qu'en Europe centrale et de l'Est, en Asie et dans les autres pays.⁷ Ces chiffres révèlent que dans la pratique, les doses cibles plus élevées sont souvent plus difficiles à atteindre. En effet, la population rencontrée dans la pratique quotidienne présente souvent davantage de comorbidités et une plus grande fragilité que les populations incluses dans les études sur l'insuffisance cardiaque. Plus fréquemment que dans les études, l'hypotension symptomatique, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie... constituent dans la pratique des facteurs limitant l'augmentation posologique du traitement de l'insuffisance cardiaque; or, la présence de ces facteurs est souvent favorisée par une dose d'entretien trop élevée de diurétiques. Par ailleurs, de nombreux autres facteurs contribuent aussi à cet effet limitant, à savoir: 1) la crainte que l'augmentation posologique ou l'instauration d'un traitement combiné induise des effets secondaires, 2) le manque de connaissance ou de prise de conscience par rapport à l'importance de l'augmentation posologique du traitement en question, 3) l'organisation insuffisante du suivi ambulatoire, en l'absence d'une clinique spécialisée dans l'insuffisance cardiaque et d'une bonne coordination entre les soins de santé de première et de deuxième lignes, et 4) les facteurs liés au patient (non-observance, âge, fragilité, comorbidités).

Au cours de l'évolution de la maladie, les patients insuffisants cardiaques en phase de recompensation présentent tôt ou tard, à la suite de l'un ou l'autre facteur, des fluctuations de l'équilibre hydrique, du poids, de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, de la fonction rénale, de l'équilibre ionique ... De nouvelles pathologies cardiaques et non cardiaques (vomissements, diarrhée, infection, hémorragie ...) peuvent perturber cet équilibre de recompensation. Ces patients doivent donc être suivis étroitement et correctement par leur médecin généraliste après leur retour à domicile et, si nécessaire, également par le biais d'un service de soins à domicile (service infirmier à domicile, aide-soignant(e), kinésithérapeute ...), en collaboration étroite avec le cardiologue traitant et, idéalement, un(e) infirmier (-ère) spécialisé(e) en insuffisance cardiaque. Ils doivent bénéficier d'une réévaluation correcte aux moments adéquats qui sera, si nécessaire, associée à des examens sanguins appropriés et à une modification adéquate du traitement médicamenteux.

3 Insuffisance cardiaque chronique; Nécessité d'une coordination optimale entre la médecine de première et de deuxième ligne

Une bonne collaboration entre le médecin généraliste, le cardiologue et l'infirmier(- ère) spécialisé(e) en insuffisance cardiaque est donc essentielle pour assurer un traitement optimal du patient insuffisant cardiaque. Le médecin généraliste voit le patient beaucoup plus fréquemment et effectue la plupart des examens sanguins. Les autorités entendent accroître l'importance et les performances de la médecine de première ligne. Le médecin généraliste et le cardiologue doivent donc suivre les mêmes recommandations. Le médecin généraliste a pour tâche cruciale de détecter la présence de symptômes d'alarme ou toute modification de la situation clinique afin de procéder, si nécessaire, à des analyses sanguines et à une modification du traitement. Chez les patients en phase de recompensation, le médecin généraliste doit aussi envisager autant que possible une augmentation posologique et une optimisation du traitement de l'insuffisance cardiaque. À cet effet, il est nécessaire de disposer de recommandations pratiques à l'attention des médecins généralistes, rédigées de façon claire.

De même, le personnel paramédical qui suit le patient à domicile (en particulier le personnel infirmier à domicile, les aides-soignants ...) doit intervenir dans le suivi de la survenue éventuelle de symptômes d'alarme chez ces patients.

Il a été démontré que le suivi des patients insuffisants cardiaques au sein d'un programme de soins multidisciplinaire structuré permet d'améliorer l'autonomie et la qualité de vie, et de prévenir les hospitalisations.⁸ Ce type de suivi est donc vivement conseillé (recommandation de classe IA) dans les recommandations de l'ESC.¹ Malgré cela, dans la pratique, cette approche reste très morcelée et variable en Belgique, des différences importantes étant observées entre les médecins, les hôpitaux et les régions.

L'idée de mettre sur pied un trajet de soins visant à organiser le suivi ambulatoire des patients insuffisants cardiaques n'est pas nouvelle. En 2008 déjà, le rapport d'une réunion de consensus de l'INAMI intitulé 'L'usage efficient des médicaments en ambulatoire dans l'insuffisance cardiaque' avait vu le jour. Dans ce document, les experts reconnaissent l'utilité d'un trajet de soins s'adressant aux patients insuffisants cardiaques, associé à un financement du personnel infirmier spécialisé en insuffisance cardiaque dans le cadre d'un programme de soins multidisciplinaire. La revalidation cardiaque en ambulatoire devrait pouvoir être démarrée sans qu'une hospitalisation préalable ne soit nécessaire.⁹ Malheureusement, aucun de ces objectifs n'a encore été réalisé par les autorités, malgré la publication en ligne, il y a quelques années (notamment sur l'initiative du Belgian Working Group on Heart Failure), d'une charte exhortant les autorités à accroître leur soutien à une prise en charge de qualité des patients insuffisants cardiaques, et malgré une formation destinée au personnel infirmier spécialisé en insuffisance cardiaque, organisée depuis plusieurs années à la Hogeschool UCLL (University Colleges Leuven-Limburg) en collaboration avec les associations Belgian Heart Failure Nurses, Belgian Working Group on Cardiovascular Nursing et Belgian Working Group on Heart Failure.

4 Insuffisance cardiaque chronique: un trajet de soins commun en Flandre du sud, centrale et occidentale

Dans la pratique, il existe réellement un besoin pour un trajet de soins extrahospitalier pour l'insuffisance cardiaque chronique. Un tel trajet a donc été mis sur pied dans notre région en collaboration avec l'association des médecins généralistes. Rapidement, ce projet a été élargi à tous les hôpitaux environnants pour aboutir à un suivi uniforme en ambulatoire des patients insuffisants cardiaques en Flandre du sud, centrale et occidentale, indépendamment de l'hôpital où le patient est suivi. L'objectif est de permettre aux associations locales de médecins généralistes.et aux cardiologues de 6 hôpitaux (AZ Groeninge, Kortrijk - O.L.V. van Lourdes Ziekenhuis, Waregem - AZ Delta, Roeselare-Menen - St. Jozefskliniek, Izegem - Jan Ypermanziekenhuis, Ieper - Sint-Andriesziekenhuis, Tielt) d'utiliser ce trajet de soins.

Quatre documents de travail ont été élaborés à cet effet: 1) une brochure destinée aux médecins généralistes, 2) une brochure d'information à l'attention des patients et de leur entourage, 3) un journal pour les patients, 4) une brochure d'information portant sur les soins à domicile.

La brochure destinée aux médecins généralistes est un guide concis, axé sur la pratique, qui traite du suivi et de la prise en charge des patients insuffisants cardiaques. En résumé, cette brochure aborde les points suivants:

• la définition de l'insuffisance cardiaque et de la terminologie à utiliser;
• la justification du développement d'un trajet de soins et ses objectifs;
• les coordonnées de la clinique de l'insuffisance cardiaque ou du service de cardiologie des différents hôpitaux;
• une indication de mode organisationnel pour le suivi ambulatoire: qui voit le patient et quand? Quels examens sanguins et quand? Que faire en présence de signes d'aggravation de la décompensation cardiaque? Que faire en cas d'anomalies des valeurs sanguines (hypo- et hyperkaliémie, hypoet hypernatrémie, insuffisance rénale progressive, anémie, carence en fer)?;
• un résumé, axé sur la pratique, des recommandations de l'ESC 2016 pour le traitement de l'insuffisance cardiaque associée à une diminution ou à une préservation de la FEVG (HFrEF et HFpEF), les points suivants étant abordés: problèmes de nature non pharmacologique, prise en charge des comorbidités, médicaments contre-indiqués, doses cibles des différents agents de blocage neurohormonal, rôle du médecin généraliste dans l'augmentation posologique du traitement de l'insuffisance cardiaque et problèmes associés aux différentes classes de médicaments et au suivi des patients porteurs de dispositifs (pacemaker, défibrillateurs implantables, resynchronisation cardiaque);
• recommandations s'appliquant aux patients présentant une insuffisance cardiaque terminale et traités en soins palliatifs.

Les 3 autres documents soulignent l'importance d'obtenir un degré maximal d'éducation, d'autonomie et d'engagement de la part du patient, mais aussi de son entourage et de l'ensemble du personnel paramédical associé à la prise en charge (personnel infirmier à domicile, aides-soignants...).

Aux patients qui intègrent ce trajet de soins, il sera demandé de signer un formulaire de consentement éclairé, et chaque hôpital enregistrera les patients insuffisants cardiaques dans une base de données.

5 Le trajet de soins dans la pratique: qui voit le patient et quand? Quels examens sanguins et quand? (figure)

Qui voit le patient et quand?

Lors du suivi d'un patient insuffisant cardiaque, le facteur crucial consiste à assurer que ce patient soit examiné à des échéances appropriées et régulières par son médecin généraliste et son cardiologue; lors de chacun de ces examens, il s'agit de vérifier:

• la stabilité de la pression artérielle, du rythme cardiaque, du poids corporel, du statut de remplissage et, si nécessaire, de la fonction rénale et de l'ionogramme;
• que la dose de diurétiques est optimale (si nécessaire, la dose sera augmentée, si possible, elle sera diminuée ou le traitement sera éventuellement arrêté);
• que la dose utilisée pour le blocage neurohormonal est optimale, comme décrit ci-dessus.

Au cours de la phase de transition, il est recommandé de faire examiner le patient par son médecin généraliste une semaine après sa sortie de l'hôpital.^1,10,11 Ensuite, des contrôles toutes les 1 à 2 semaines sont recommandés, jusqu'à stabilisation clinique et obtention d'une prise en charge optimale de l'insuffisance cardiaque. Lors de la sortie du patient de l'hôpital, un contrôle chez le cardiologue doit être fixé après une période d'un à trois mois, selon le profil du patient. Chez les patients à haut risque, ce contrôle sera réalisé plus précocement si nécessaire, à savoir avant l'échéance d'un mois après la sortie de l'hôpital.

Les patients à haut risque sont définis comme des patients ayant reçu un diagnostic récent de cardiomyopathie, avec un traitement encore sous-optimal, une insuffisance cardiaque récidivante/progressive (classe III-IV permanente selon la NYHA), un syndrome cardiorénal (avec taux de créatinine > 1,5 mg/dl ou un eGFR < 40 ml/min) ou une diminution sévère de la FEVG < 35 %.

Durant la phase de plateau, la fréquence du suivi dépendra de la classe de NYHA: voir figure.

Quels examens sanguins par le médecin généraliste et quand?

Quoi?
TOUJOURS:

• fonction rénale et ionogramme complet
• chez les patients traités par digoxine: toujours contrôler le taux minimal de digoxine (le matin AVANT la prise)
• chez les patients traités par coumarines: PT/INR

Examen sanguin général: 1-2 x/an, ou plus sur indication, avec dans tous les cas:

• hémogramme complet (globules rouges, hématocrite, hémoglobine, leucocytes et thrombocytes.)
• statut en fer (au moins ferritine et saturation en transferrine)
• tests hépatiques
• TSH (en cas d'utilisation de Cordarone, contrôler également T3 et T4)

NON en routine: NT-pro-BNP ou BNP. Hs-troponine: à doser uniquement en cas de suspicion d'angine de poitrine au repos.

Quand?

• Une semaine après la sortie de l'hôpital après une hospitalisation pour décompensation cardiaque.
• Avant chaque contrôle chez le cardiologue.
• Lors de toute modification de l'état clinique (> 1 à 2 jours de diarrhée persistante, vomissements …).
• En cas d'insuffisance rénale chronique (syndrome cardiorénal, eFR < 40 ml/ min): tous les 1 à 3 mois.
• Si classe NYHA I-II stable et pas d'insuffisance rénale: tous les 6 à 12 mois.

6 Insuffisance cardiaque: carence en fer - exemple démontrant comment une meilleure coordination entre le médecin généraliste et le cardiologue permet d'améliorer la prise en charge du patient

Une carence en fer s'observe chez environ 50 % des patients atteints d'insuffisance cardiaque. Seulement 18 % des patients atteints d'insuffisance cardiaque présentent à la fois une carence en fer et une anémie.¹² La carence en fer exerce un impact négatif sur la qualité de vie, la capacité d'effort et la mortalité. Un traitement efficace et rapide dénué d'effets secondaires majeurs est disponible via l'administration intraveineuse de carboxymaltose ferrique (Injectafer). Les études FAIR-HF en CONFIRM-HF ont mis en évidence une amélioration significative de la qualité de vie, de la classe NYHA et du test de marche de 6 minutes (tant chez les patients anémiques que non anémiques), ainsi qu'une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque sous l'effet du traitement de la carence en fer chez les patients avec HFrEF traités par carboxymaltose ferrique IV.^13,14 Dans la foulée de ces résultats, ce traitement fait dorénavant l'objet d'une recommandation IIa dans la plupart des recommandations les plus récentes.¹

La carence en fer dans l'insuffisance cardiaque se définit comme suit: 1) carence en fer absolue: ferritine < 100 μg/l, ou 2) carence en fer fonctionnelle: taux de ferritine compris entre 100 et 299 μg/l associé à une saturation de la transferrine < 20 %.^1,13,14

Chez les patients insuffisants cardiaques, le diagnostic de carence martiale dépend donc de la demande des examens sanguins appropriés. Selon les données issues de la pratique quotidienne des médecins généralistes, il semble que dans la plupart des cas, une autre combinaison de paramètres ferriques soit demandée, qui n'inclut généralement pas la saturation de la transferrine; par conséquent, la carence martiale n'est souvent pas encore diagnostiquée chez le patient insuffisant cardiaque. Un trajet de soins clair, contenant des directives claires concernant les paramètres ferriques à doser, devrait permettre d'améliorer le diagnostic de cette comorbidité importante.

Conclusions

L'insuffisance cardiaque est une pathologie complexe dont l'évolution est variable et imprévisible. Toutefois, le pronostic de ces patients ne peut que s'améliorer sous l'effet d'un traitement optimal et d'un suivi adéquat. Pour ce faire, une bonne collaboration entre la médecine de première et de deuxième ligne est indispensable. Un trajet de soins uniforme et extrahospitalier permettra, nous l'espérons, de faire évoluer la prise en charge dans le bon sens. Des directives concrètes concernant les paramètres ferriques à doser par le médecin généraliste devraient notamment permettre d'améliorer le diagnostic de la carence en fer chez les patients insuffisants cardiaques.

Références

1. Ponikowski, P., Voors, A.A., Anker, S.D., Bueno, H., Cleland, J.G., Coats, A.J. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. See comment in PubMed Commons below. Eur Heart J, 2016, 37 (27), 2129-2200.
2. Lin, A.H., Chin, J.C., Sicignano, N.M., Evans, A.M. Repeat Hospitalizations Predict Mortality in Patients With Heart Failure. Mil Med, 2017, 182 (9), e1932-e1937.
3. Braunschweig, F., Cowie, M.R., Auricchio, A. What are the costs of heart failure? See comment in PubMed Commons below, Europace, 2011, 13, Suppl 2, ii13-17.
4. Desai, A.S., Stevenson, L.W. Rehospitalization for Heart Failure. Predict or Prevent? Circulation, 2012, 126, 501-506.
5. Solomon, S.D., Dobson, J., Pocock, S., Skali, H., Mc- Murray, J.J., Granger, C.B. et al. Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Circulation, 2007, 116 (13), 1482-1487.
6. Maggioni, A.P., Dahlström, U., Filippatos, G., Chioncel, O., Leiro, M.C., Drozdz, J. et al. EURObservational Research Programme: the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail, 2010, 12 (10), 1076- 1084.
7. Komajda, M., Anker, S.D., Cowie, M.R., Filippatos, G.S., Mengelle, B., Ponikowski, P. et al. Physicians' adherence to guideline-recommended medications in heart failure with reduced ejection fraction: data from the QUALIFY global survey. Eur J Heart Fail, 2016, 18, 514-522.
8. Inglis, S.C., Clark, R.A., Dierckx, R., Prieto-Merino, D., Cleland, J.G. Structured telephone support or non-invasive telemonitoring for patients with heart failure. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 10, CD007228.
9. Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij hartfalen in de ambulante behandeling. Consensusvergadering van 27-11-2008 - Juryrapport - Lange tekst. Http://www.riziv.fgov.be.
10. Mebazaa, A., Yilmaz, M.B., Levy, P., Ponikowski, P., Peacock, W.F., Laribi, S. et al. Recommendations on pre-hospital and early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the HFA of the ESC, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail, 2015, 17, 544-558.
11. McDonagh, T.A., Blue, L., Clark, A.L., Dahlström, U., Ekman, I., Lainscak, M. et al. European Society of Cardiology Heart Failure Association Standards for delivering heart failure care. Eur J Heart Fail, 2011, 13, 235-241.
12. Klip, I.T., Comin-Colet, J., Voors, A.A., Ponikowski, P., Enjuanes, C., Banasiak, W. et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J, 2013, 165, 575-582.
13. Anker, S.D., Comin Colet, J., Filippatos, G., Willenheimer, R., Dickstein, K., Drexler, H. et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med, 2009, 361, 2436-2448.
14. Ponikowski, P., van Veldhuisen, D.J., Comin-Colet, J., Ertl, G., Komajda, M., Mareev, V. et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J, 2015, 36, 657-668.