L'insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire sont indissociables l'une de l'autre: pratiquement tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique développent tôt ou tard une fibrillation auriculaire. L'apparition brutale d'une fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide peut entraîner une insuffisance cardiaque aiguë, voire chronique, suite à une tachycardiomyopathie, si elle n'est pas traitée correctement à temps. D'un point de vue épidémiologique également, on constate que les prévalences de l'insuffisance cardiaque et de la fibrillation auriculaire sont totalement parallèles, étant donné le vieillissement constant de la population.

Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, les médecins se focalisent surtout sur la prévention des AVC et des hémorragies dues au traitement anticoagulant. Toutefois, les AVC et les hémorragies ne sont responsables que d'environ 6 % des décès. Près de la moitié (46 %) des patients souffrant de fibrillation auriculaire décèdent des suites d'autres complications cardiaques, telles qu'insuffisance cardiaque, infarctus myocardique aigu et mort subite cardiaque.¹ La contribution de l'insuffisance cardiaque est très importante: 15 % des décès survenant chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, traités par anticoagulants modernes, sont dus à l'insuffisance cardiaque, soit près de trois fois plus que les décès imputables à un AVC. Sur le plan des complications non fatales, l'insuffisance cardiaque est également la plus fréquente: pendant 5 ans après un nouveau diagnostic de fibrillation auriculaire, l'incidence d'hospitalisation pour une insuffisance cardiaque aiguë est deux fois plus élevée que le risque d'AVC.² En dépit de cette importante morbimortalité, on n'a pas enregistré de progrès majeurs sur le plan de la prévention de l'insuffisance cardiaque en cas de fibrillation auriculaire. De récentes données épidémiologiques provenant de l'Olmsted County indiquent que les patients souffrant de fibrillation auriculaire courent dix fois plus de risques de développer une insuffisance cardiaque dans l'année, par rapport aux sujets du même âge, et que l'incidence d'insuffisance cardiaque s'est à peine modifiée ces 30 dernières années.³

Une récente analyse du registre suédois de l'insuffisance cardiaque (SwedeHF; 41 446 patients!) indique un lien solide entre la fibrillation auriculaire et l'insuffisance cardiaque.⁴ Dans toutes les formes d'insuffisance cardiaque, on note une augmentation progressive de la prévalence de fibrillation auriculaire avec l'âge: à partir de 70 ans, deux tiers des patients souffrant d'insuffisance cardiaque présentent une fibrillation auriculaire, et ce, quelle que soit leur fraction d'éjection ventriculaire gauche. L'augmentation est maximale chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (HFpEF). C'est surtout à un âge avancé que davantage de patients HFpEF souffrent de fibrillation auriculaire, par rapport aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (HFrEF) ou intermédiaire (HFmEF). Dans toutes les formes d'insuffisance cardiaque, la survenue d'une fibrillation auriculaire était liée à un risque accru de décès, d'hospitalisation pour une insuffisance cardiaque aiguë et d'AVC ou d'AIT.

Il n'est pas étonnant qu'il existe un lien solide entre la fibrillation auriculaire et l'insuffisance cardiaque, avec un impact indéniable sur les complications cliniques à plus long terme, étant donné que ces deux affections ont d'importants mécanismes physiopathologiques en commun.⁵ Le lien entre les deux est le plus étroit en cas d'HFpEF, dans laquelle la fibrose myocardique constitue un important facteur physiopathologique commun.^{6, 7} Par le passé, on avait déjà suspecté l'existence d'un lien solide entre l'HFpEF et la fibrillation auriculaire, sur la base d'études épidémiologiques qui avaient démontré une augmentation parallèle de la prévalence des deux affections.^{8, 9}

Une observation récente issue de l'essai Women's Health Study s'inscrit dans la droite ligne des notions modernes au sujet de la physiopathologie de l'HFpEF. Dans cette étude, on a constaté, chez des femmes souffrant de fibrillation auriculaire d'apparition récente, que des facteurs de risque modifiables tels que l'obésité, l'hypertension, le tabagisme et le diabète sont les principaux facteurs prédictifs de la survenue ultérieure d'une insuffisance cardiaque.¹⁰ Ceci indique que la prise en charge de ces facteurs de risque chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire d'apparition récente peut potentiellement prévenir le développement ultérieur d'une insuffisance cardiaque.¹¹

L'expertise croissante relative à l'ablation de fibrillation auriculaire, qui se traduit par un succès durable croissant à plus long terme, va de pair avec un recours croissant à ce traitement, y compris dans notre pays. L'étude CASTLE-AF, récemment présentée lors du congrès 2017 de l'ESC, qui a démontré que l'ablation de fibrillation auriculaire chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque entraînait une diminution significative de la mortalité et de l'incidence d'insuffisance cardiaque progressive lors d'un suivi à plus long terme, ne fera que stimuler l'enthousiasme suscité par cette technique. Le danger est que le traitement de la fibrillation auriculaire soit de ce fait de plus en plus considéré comme l'objectif principal, en négligeant par conséquent le traitement et la prévention de l'insuffisance cardiaque. Bien que le développement de la cardiologie moderne implique une surspécialisation de plus en plus poussée, la prise en charge du patient cardiaque doit rester holistique. La fibrillation auriculaire et l'insuffisance cardiaque sont des soeurs siamoises: si nous concentrons tous les soins sur l'une des deux (fibrillation auriculaire), nous risquons d'omettre l'autre (insuffisance cardiaque). D'où ce plaidoyer pour un travail d'équipe entre les cardiologues spécialistes de l'insuffisance cardiaque et les électrophysiologistes …

Références

1. Gómez-Outes, A., Lagunar-Ruíz, J., Terleira-Fernández, A.-I., Calvo-Rojas, G., Suárez-Gea, M.L., Vargas-Castrillón, E. Causes of Death in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. JACC, 2016, 68 (23), 2508-2521.
2. Piccini, J.P., Hammill, B.G., Sinner, M.F., Hernandez, A.F., Walkey, A.J., Benjamin, E.J. et al. Clinical course of atrial fibrillation in older adults: the importance of cardiovascular events beyond stroke. Eur Heart J, 2014, 35 (4), 250-256.
3. Chamberlain, A.M., Gersh, B.J., Alonso, A., Kopecky, S.L., Killian, J.M., Weston, S.A. et al. No decline in the risk of heart failure after incident atrial fibrillation: A community study assessing trends overall and by ejection fraction. Heart Rhythm, 2017, 14 (6), 791-798.
4. Sartipy, U., Dahlström, U., Fu, M., Lund, L.H. Atrial Fibrillation in Heart Failure With Preserved, Mid-Range, and Reduced Ejection Fraction. JACC: Heart Failure, 2017, 5 (8), 565-574.
5. Anter, E., Jessup, M., Callans, D.J. Atrial Fibrillation and Heart Failure. Circulation, 2009, 119 (18), 2516-2525.
6. Paulus, W.J., Tschöpe, C. A Novel Paradigm for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Comorbidities Drive Myocardial Dysfunction and Remodeling Through Coronary Microvascular Endothelial Inflammation. JACC, 2013, 62 (4), 263-271.
7. Goldberger, J.J., Arora, R., Green, D., Greenland, P., Lee, D.C., Lloyd-Jones, D.M. et al. Evaluating the Atrial Myopathy Underlying Atrial Fibrillation. Circulation, 2015, 132 (4), 278.
8. Oktay, A.A., Rich, J.D., Shah, S.J. The Emerging Epidemic of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Curr Heart Fail Rep, 2013, 10 (4), 10.1007/s11897-013-0155-7.
9. Zakeri R, Chamberlain AM, Roger VL, Redfield MM. Temporal Relationship and Prognostic Significance of Atrial Fibrillation in Heart Failure Patients With Preserved Ejection Fraction: A Community-Based Study. Circulation, 2013, 128 (10), 1085-1093.
10. Chatterjee NA, Chae CU, Kim E, Moorthy MV, Conen D, Sandhu RK, et al. Modifiable Risk Factors for Incident Heart Failure in Atrial Fibrillation. JACC: Heart Failure, 2017, 5 (8), 552-560.
11. Ko D, Schnabel RB, Trinquart L, Benjamin EJ. The Changing Landscape of Atrial Fibrillation: Time to Target Heart Failure Prevention. JACC: Heart Failure, 2017, 5 (8), 561-564.