Symposium organisé lors du 27th European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection. Milan, 16-19/06/2017.

Trois orateurs ont pris la parole lors de ce symposium. L'introduction a été assurée par le Prof. Dr Bryan Williams (Londres, RU).

Introduction

B. Williams (RU)

Le contrôle de la tension artérielle se révèle lamentable, et ce, à l'échelle mondiale. La tension artérielle systolique est la principale cause des décès prématurés. En 2015, ces décès liés à la tension artérielle étaient imputables aux cardiopathies ischémiques (4,9 millions), aux AVC hémorragiques (2 millions) et aux AVC ischémiques (1,5 million).¹ Plusieurs raisons expliquent ce contrôle tensionnel suboptimal. D'une part, il y a la 'conscientisation' ou 'awareness': tant le patient que le médecin doivent être conscients de l'existence et des risques de l'hypertension; d'autre part, il y a l'inertie thérapeutique.^{2, 3} La compliance thérapeutique du patient constitue un aspect important, et elle diminue au fur et à mesure de l'augmentation du nombre d'effets indésirables du traitement et du nombre de comprimés à prendre.

Pitfalls in hypertension management: a case study

Claudio Borghi (Bologne, Italie)

Le cas qui a été présenté est celui d'un homme de 63 ans, souffrant d'hypertension de grade II, et ayant plusieurs facteurs de risque tels qu'obésité, tabagisme, troubles lipidiques, augmentation de la glycémie à jeun et sédentarité. Par ailleurs, on note des arguments témoignant de répercussions cardiovasculaires, étant donné la présence d'une hypertrophie ventriculaire gauche et d'une micro-albuminurie. Il n'y a pas d'antécédents cardiovasculaires. La présence de 3 facteurs de risque au moins et de répercussions organiques indique que ce patient court un risque cardiovasculaire élevé.³

Lors de consultations successives, plusieurs classes d'antihypertenseurs ont été instaurées en monothérapie mais, après avoir augmenté la dose, le patient a chaque fois arrêté le médicament en raison d'effets indésirables. On sait que, parmi la population hypertendue, seuls 50 % des patients prennent encore fidèlement leur médicament au bout d'un an.⁴

En fin de compte, on a obtenu une évolution favorable de la tension artérielle après avoir instauré une préparation combinée (single pill), la dose ayant pu être augmentée sans problème dans un deuxième temps.

L'instauration immédiate d'un traitement combiné est préconisée dans les recommandations européennes actuelles chez les patients à haut risque et si la tension artérielle est supérieure de ≥ 20/10 mmHg à la tension artérielle cible (hypertension de grade 2 et 3).³ Chez les patients à faible risque et en cas d'hypertension de grade I, on peut instaurer une monothérapie (figure 1).

Les préparations combinées optimales consistent en un inhibiteur du système RAA, un antagoniste calcique et/ou un diurétique thiazidique. Cette combinaison est la plus efficace, elle est additive et fondée sur l'EBM (figure 2).

Dans ce cas spécifique, le choix s'est porté sur la combinaison d'un IEC et d'un antagoniste calcique en traitement initial. À cet égard, l'orateur s'est basé sur l'étude ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), lors de laquelle la combinaison d'un IEC et d'un antagoniste calcique s'est avérée supérieure, sur le plan de la mortalité CV, à la combinaison d'un IEC et d'un thiazide chez les patients hypertendus courant un risque cardiovasculaire élevé (réduction du risque relatif de 20 %).⁵

L'orateur a également souligné qu'il faut tenir compte des comorbidités chez le patient individuel.³ En cas de diabète/ d'obésité/de risque de diabète (le cas présent), il est absolument nécessaire d'utiliser un inhibiteur du SRAA, étant donné que cette classe a prouvé son effet organoprotecteur dans cette population, que son action est métaboliquement neutre et qu'elle prévient l'apparition d'un diabète 'de novo'.

Optimal management of hypertension: key learnings from past years

Jana Brguljan (Ljubljana, Slovénie)

La prévalence de l'hypertension dans la population générale est croissante, et atteint actuellement +/- 30 %.⁶ Pourtant, la conscientisation et le contrôle tensionnel restent faibles. Si la tension artérielle est traitée, la valeur cible (< 140/90 mmHg) n'est souvent pas atteinte. On compte toujours trop de patients traités au moyen d'une monothérapie, laquelle ne s'avère fructueuse que dans une minorité de cas, en raison de la physiopathologie complexe de l'hypertension. La tension artérielle est en effet déterminée par l'excrétion rénale de sel (avec une influence sur le volume sanguin intravasculaire), le débit cardiaque et le tonus vasculaire périphérique. Ici, le système orthosympathique et le système rénine-angiotensine- aldostérone (SRAA) jouent un rôle important. Dès lors, lorsqu'on donne une combinaison de médicaments qui agissent sur plusieurs systèmes, on obtient un meilleur contrôle tensionnel, grâce à l'effet additif et synergique. En outre, on peut réduire la posologie des médicaments, afin de diminuer le risque d'effets indésirables. La non-compliance due aux effets indésirables est en effet une cause importante du mauvais contrôle tensionnel, et est associée à une mortalité accrue.

On donne la préférence aux associations fixes, qui ont l'avantage de favoriser la compliance thérapeutique du patient (jusqu'à 29 %!), ce qui se traduit cliniquement par un meilleur contrôle tensionnel que lorsqu'on prescrit les mêmes produits séparément.⁷

Il faut vérifier la compliance thérapeutique du patient (anamnèse, journal, compte des comprimés …); l'utilisation de blisters électroniques s'avère plus fiable, tout comme la surveillance de la prise des médicaments ou le dosage direct de biomarqueurs dans le sang.⁸

Outre les modifications du mode de vie et les médicaments, il existe peu d'alternatives pour la prise en charge de l'hypertension: la dénervation rénale n'est utile que dans une population sélectionnée, ⁹ la thérapie d'activation du baroréflexe est peu utilisée, et il s'agit d'une technique invasive et assez onéreuse.

Enfin, l'oratrice a souligné l'importance d'une bonne relation médecin-patient et d'une communication claire.

Better management means also choosing the right drugs

Krzysztof Narkiewicz (Gdansk, Pologne)

La recette d'un traitement fructueux de l'hypertension implique les ingrédients suivants: un traitement correct et un patient informé, compliant au traitement.

Selon la perspective du patient, le traitement idéal doit être bien toléré, efficace, facile à utiliser, innovant et bon marché.

Traitement combiné

JUSTIFICATION: l'étiologie de l'hypertension essentielle est multifactorielle, ce qui explique qu'une seule molécule ne contrôlera généralement pas la tension artérielle. Lorsqu'on utilise un traitement combiné, l'action simultanée sur les différents mécanismes sous-jacents entraîne une diminution tensionnelle additive, qui peut être cinq fois plus importante que si on doublait la dose d'un antihypertenseur.¹⁰

CONSTITUANTS: en principe, les 5 classes suivantes entrent en ligne de compte: diurétiques, bêtabloquants, antagonistes calciques, IEC et sartans.³ Les IEC et les sartans sont tous deux des inhibiteurs du SRAA, mais ils agissent sur des cibles différentes. D'après une méta-analyse, seuls les IEC entraînent une réduction de la mortalité totale.¹¹ Par ailleurs, les IEC sont associés à une réduction importante de la morbi- mortalité CV (ASCOT, ADVANCE, HYVET).¹² La plupart des études ont été conduites avec le périndopril, un IEC à longue durée d'action, ayant une affinité tissulaire élevée.

L'étude ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), dont le critère d'évaluation primaire était la mortalité cardiovasculaire, a révélé que la combinaison d'un IEC et d'un antagoniste calcique est supérieure à la combinaison d'un IEC et d'un thiazide chez les patients hypertendus courant un risque cardiovasculaire élevé (réduction du risque relatif de 20 %).⁵

La combinaison d'un antagoniste calcique et d'un diurétique est acceptable mais, comme tous deux activent le SRAA, respectivement par vasodilatation périphérique et par diminution du volume intravasculaire, elle n'est que partiellement additive et donc moins efficace. En dépit du fait que l'association d'un bêtabloquant et d'un thiazide soit théoriquement additive, elle se révèle défavorable sur le plan métabolique, comme l'a également indiqué l'étude ASCOT-BPLA.¹³ Cette combinaison n'est dès lors pas recommandée en premier choix chez les patients souffrant d'obésité, p. ex., qui courent un risque élevé de développer un diabète.

ASSOCIATIONS FIXES (un comprimé): plus le patient doit prendre de médicaments, moins sa compliance thérapeutique est bonne. Les associations fixes ont l'avantage de favoriser la compliance thérapeutique du patient (jusqu'à 29 %!), ce qui se traduit cliniquement par un meilleur contrôle tensionnel que lorsqu'on prescrit les mêmes produits séparément.⁷

La plupart des associations fixes contiennent de l'hydrochlorothiazide comme diurétique. L'indapamide est un puissant diurétique thiazide-like, qui a un effet métabolique plus favorable et un effet bénéfique prouvé sur la morbi-mortalité cardiovasculaire.¹⁴

GUIDELINES: les préparations combinées optimales consistent en un inhibiteur du système RAA, un antagoniste calcique et/ou un diurétique thiazidique. Cette combinaison est la plus efficace, elle est additive et fondée sur l'EBM3 (figures 2 et 3).

Conclusion

Gianfranco Parati (Milan, Italie)

Take Home Messages

Un traitement antihypertenseur efficace réduit les événements cardiovasculaires et la mortalité.

On peut obtenir une réduction tensionnelle significative et de meilleurs résultats grâce à une combinaison d'antihypertenseurs ayant peu d'effets indésirables, ce qui augmente également la compliance au traitement. Cet objectif peut être atteint en instaurant précocement des associations fixes.

Références

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2. Chow, C.K., Teo, K.K., Rangarajan, S., Islam, S., Gupta, R., Avezum, A., Bahonar, A. et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA, 2013, 310 (9), 959-968.
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