Symposium satellite organisé par St. Jude Medical

1 Stroke Prevention and CRM devices

Georges H. Mairesse, Clinique du Sud Luxembourg, Arlon, BE

L'une des possibilités offertes par les stimulateurs cardiaques est de détecter des arythmies asymptomatiques, mais l'implication clinique de la survenue d'épisodes brefs et asymptomatiques reste incertaine. La recommandation générale reste d'essayer d'objectiver l'arythmie par un enregistrement classique de l'électrocardiogramme avant d'initier si nécessaire un traitement (afin d'éviter un 'oversensing' du pacemaker). Le but de cet exposé est de discuter du cas particulier des patients présentant une FA asymptomatique constatée au contrôle du pacemaker et de la nécessité de les anticoaguler ou non.

On sait en effet que la FA est fréquente chez les patients implantés d'un stimulateur cardiaque, tant parce que la cardiopathie rythmique dont ils souffrent les rend plus à risque qu'à cause de la possibilité offerte par le pacemaker de détecter des épisodes de FA asymptomatique qui seraient autrement restés ignorés.

L'étude ASSERT, publiée par l'équipe canadienne de J. S. Healey dans le New England Journal of Medicine en 2012, visait à quantifier l'impact de la présence d'une FA silencieuse (détectée via le stimulateur) en terme de survenue d'un accident thrombo-embolique. Deux critères devaient être rencontrés par le pace-maker pour conclure à la présence de FA: une fréquence cardiaque supérieure à la fréquence maximale du pacemaker (fixée par convention à 190 battements par minute) durant au moins 6 minutes. Cette étude a inclus 2 580 patients de plus de 65 ans, qui souffraient d'hypertension mais sans antécédent de FA, chez lesquels un stimulateur cardiaque avait été récemment implanté. L'incidence de fibrillation atriale chez ces patients était de 10 % à 3 mois et atteignait presque 35 % à 30 mois, avec huit fois plus d'épisodes asymptomatiques que symptomatiques.

Sur le follow-up de 30 mois, les auteurs ont ainsi montré que le risque relatif (RR) d'évènement thrombo-embolique est de 1,7 chez les patients qui présentent des épisodes de FA durant entre 6 minutes et 24 heures et montait jusqu'à 5 chez les patients présentant des épisodes d'au moins 24 heures. Ainsi, le risque d'évènement thrombo-embolique dans les 3 mois après survenue d'une FA infraclinique était de 13 %, ce qui est comparable au taux observé chez les patients présentant de la FA clinique. Ceci suggère donc que les patients présentant une arythmie atriale asymptomatique détectée au contrôle du stimulateur cardiaque sont à risque similaire d'événements thrombo-embolique que ceux présentant des épisodes symptomatiques. L'étude montre également que la stimulation atriale rapide (overdrive) ne prévient pas la survenue de la fibrillation atriale.

L'étude ARTESIA (Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation), menée par la même équipe, est encore en cours. Elle vise à comparer les stratégies d'anticoagulation en fonction de la durée des épisodes de fibrillation atriale découverts au contrôle du stimulateur. Les premiers résultats semblent montrer que, pour les patients présentant un score CHA2DS2- VASc supérieur ou égal à 2, la prescription d'un anticoagulant direct se justifie lorsque le patient présente des épisodes de plus de 24 heures, se discute pour des épisodes durant entre 6 minutes et 24 heures et n'a pas sa place si les épisodes n'excèdent pas 6 minutes.

Une question soulevée par cet exposé est de se demander si, puisque que ces études suggèrent que le temps passé en fibrillation atriale joue sur le risque thrombo-embolique, la FA paroxystique est à moindre risque embolique que la FA persistante (et permanente), ce à quoi le Dr Mairesse a répondu que bien qu'il s'agisse effectivement d'un argument en ce sens, les guidelines actuels ne tiennent pas compte du caractère paroxystique ou non de la fibrillation dans l'évaluation du risque thrombo-embolique global du patient.

2 FOP et prévention du stroke

Peter Ewert, Munich, DE

Cet exposé a débuté par un bref rappel de l'histoire de la fermeture des foramen ovale perméables (FOP). Cette procédure a pris du plomb dans l'aile en 2012 par la publication de l'étude CLOSURE 1, qui n'a pas permis de montrer de diminution de récurrence d'AVC cryptogénique après fermeture de FOP. Mais la prothèse utilisée alors (Starflex) était fortement pourvoyeuse de fibrillation auriculaire postopératoire, ce qui explique au moins en partie les mauvais résultats de l'étude.

Ensuite est parue l'étude RESPECT (parue dans le New England Journal of Medicine en 2013). Elle a inclus 980 patients randomisés, ayant présenté un AVC cryptogénique dans les 270 jours précédents. Elle a montré une réduction de 54 % de récurrence des AVC cryptogéniques grâce à la fermeture des FOP (comparée au traitement médical classique). Cette étude a aussi montré que le bénéfice attendu est d'autant plus important que le patient est jeune, que le shunt est large et que le septum est anévrysmal.

De plus, un auditeur a fait remarquer que le shunt résiduel était moindre dans l'étude RESPECT (comparé à CLOSURE 1), ce qui pourrait expliquer une partie du bénéfice observé. L'orateur a rappelé que le bénéfice supérieur constaté dans RESPECT est surtout dû au fait que les devices plus modernes sont moins pourvoyeurs de complications postprocédurales, dont la survenue de FA. L'assistance rebondit dès lors sur la nécessité de réaliser ces procédures dans des centres expérimentés et insiste ensuite sur un taux de sténose carotidienne plus important dans l'étude CLOSURE 1.

Enfin, on a signalé que dans RESPECT la proportion des patients ayant présenté un AVC était plus importante (par rapport au nombre d'AIT), ce qui peut aussi conférer un plus grand bénéfice à la fermeture du FOP puisque le diagnostic d'AIT est toujours plus incertain.

3 Occlusion d'auricule gauche

Werner Budts, UZ Leuven, BE

Cet exposé a débuté par de brefs rappels épidémiologiques concernant l'association entre fibrillation atriale et accident thrombo-embolique. On sait que la FA est la première cause d'AVC ischémique (environ 25 % d'entre eux sont imputables). La grande majorité (90 % environ) des thrombus trouvés chez les patients en FA se trouvent dans l'auricule gauche, certainement en raison de son anatomie particulière. Dès lors est naturellement venue l'idée que l'exclusion de l'auricule pouvait prémunir du risque d'accident vasculaire cérébral.

Les premières tentatives d'exclusion de l'auricule ne datent pas d'hier. En 1949 déjà, on a réalisé la résection chirurgicale de l'auricule chez 2 patients, qui n'en sont pas morts. La preuve était donc faite que l'humain pouvait s'en passer.

Les premiers essais de fermeture percutanée eurent lieu avec le matériel 'PLAATO', qui n'est plus produit actuellement. L'essai qui a été publié en 2010 a montré que la fermeture percutanée de l'auricule diminuait significativement le risque d'AVC ischémique, toutefois au prix d'un taux significatif de complications périprocédurales (essentiellement des saignements).

L'étude PROTECT-AF (qui utilise le device 'Watchman' de Boston) montre également l'efficacité en termes de réduction du risque d'AVC que confère l'occlusion de l'auricule, avec également un taux significatif de complications (essentiellement des saignements) périprocéduraux. Néanmoins, comme dans PLAATO, les patients ayant une contre-indication à la prise d'antivitamine K étaient exclus de l'étude.

Avec l'amélioration des devices et de l'expérience des opérateurs, le risque hémorragique a pu être réduit par rapport aux groupes initiaux. C'est ce qu'a montré l'étude PREVAIL, publiée en 2013: le taux de complication postprocédural a chuté de 11 à 2,2 %.

Le suivi des patients ayant bénéficié d'une occlusion avec le matériel 'Amplatzer' de St. Jude est en cours via l'Amplatzer Cardiac Registry, banque de donnée qui suit plus d'un millier de ces patients (qui ont souffert d'une complication hémorragique ou récidivé un AVC sous antivitamine K). On estime via ce registre la diminution du risque de récurrence de stroke de près de 60 % après l'implantation du device et de près de 61 % du risque prédit de saignement.

En Belgique, un tel registre existe également. Il inclut environ 400 patients. On estime pour l'instant la diminution des accidents vasculaires cérébraux à près de 70 % et du risque prédit de saignement à 46 %.

Le remboursement en Belgique est possible depuis le 1er janvier 2017 mais limité à 300 procédures par an. Les indications retenues sont pour l'instant les patients souffrant de FA non valvulaire, ayant un score CHADS-VASc supérieur ou égal à 2 et qui présentent ou ont présenté:

• une récurrence d'AVC ou d'AIT sous traitement anticoagulant;
• une hémorragie intracrânienne, ce qui limitera les possibilités d'anticoagulation future;
• une autre hémorragie majeure spontanée;
• des hémorragies mineures répétées;
• une insuffisance rénale terminale, en raison du risque hémorragique accru qu'ils encourent sous traitement anticoagulant.

Une question de l'assemblée a porté sur la cause des récurrences d'AVC après occlusion de l'auricule. L'orateur a rappelé qu'il y avait plusieurs causes possibles: un AVC d'une autre étiologie reste possible (athéromatose cérébrale ou carotidienne …), plus rarement la prothèse peut elle-même thromboser. Il existe également des cas où l'occlusion était incomplète avec un shunt résiduel important. Le suivi des patients implantés fait encore débat. On considère pour l'instant qu'ils doivent recevoir pendant 6 semaines postimplantation une double thérapie antiagrégante (ou par AVK et aspirine) puis un traitement par aspirine seul pendant 6 mois.

4 TAVI et prévention des strokes

Axel Linke - Herzzentrum Leipzig, DE

L'orateur a commencé par expliquer que beaucoup d'études sous-estiment l'incidence des stroke pauci-symptomatiques en post-TAVI car il n'y a en général pas d'évaluation neurologique systématique. L'utilisation d'un device anti-embolique préventif positionné au niveau des carotides durant les procédures de remplacement percutané de la valve aortique diminue de 57 % le nombre de nouvelles lésions cérébrales à l'IRM. Cette précaution supplémentaire diminue aussi le déclin cognitif immédiat post-TAVI, même si, sans ces devices, il n'est pas significativement diminué à 1 mois post procédure.

L'étude SENTINEL a enrôlé 363 patients et a permis de montrer l'innocuité de ce procédé avec une régression d'1,6 % des complications cardiaques ou cérébrales majeures à 30 jours. L'assistance souligne toutefois que le nombre de lésions cérébrales détectées à l'IRM reste important. L'orateur répondra que ce type de device ne prévient pas les stroke avant, ni juste après la procédure.

5 Stroke et LVAD

Bart Meyns, UZ Leuven, BE

L'orateur constate que la mise en place de dispositif d'assistance ventriculaire a beaucoup augmenté depuis 2009, et que le taux de survie à 2 ans a suivi une courbe quasi parallèle. Il s'intéresse ensuite à la prévalence du stroke, qui reste la 2e cause de mortalité chez les patients bénéficiant d'une assistance ventriculaire. Ces strokes, dont les causes semblent varier au cours du temps, voient leur incidence la plus élevée au cours des huit premiers mois. L'un des principaux facteurs de risque associé à un accident vasculaire cérébral est la survenue d'une infection locale (cause plutôt précoce d'AVC) ou systémique (responsable en général d'AVC plus tardifs). L'hypertension artérielle et le type de device utilisé semblent influencer l'incidence des stroke. Le device Heart Mate 2, devenu le gold standard (plus de 10 000 patients implantés), diminue les stroke grâce au flux centrifuge. En revanche, l'âge du patient, le degré d'ouverture de la valve aortique et la présence ou non de fibrillation auriculaire n'ont pas d'impact sur l'incidence des AVC (il faut rappeler que les patients porteurs d'une assistance ventriculaire sont traités avec de l'aspirine et une anticoagulation à doses thérapeutiques).

L'orateur terminera avec les résultats intermédiaires de l'étude en cours sur la 'Heart Mate 3' (pompe centrifuge dont le rotor est 'suspendu' par des forces magnétiques): on observe une réduction du nombre de thromboses de pompe mais pour l'instant, pas de bénéficie sur la survenue de strokes.