Le thrombus ball est une pathologie rare qui peut se compliquer d'une embolie systémique ou d'une mort subite par obstruction de l'orifice mitral. Il est généralement secondaire à une sténose mitrale serrée. Nous rapportons le cas d'une patiente âgée de 47 ans, connue porteuse d'une sténose mitrale, qui est hospitalisée pour une insuffisance cardiaque globale. L'échocardiographie a montré deux énormes thrombus libres dans l'oreillette gauche. Elle a présenté 24 h après son admission une mort subite non récupérée.

Introduction

Le thrombus mural de l'oreillette gauche est une complication fréquente de la sténose mitrale associée à une fibrillation auriculaire. Cependant, le thrombus ball est rare mais important à connaître du fait de ses complications très graves. Sa fragmentation peut se compliquer d'une embolisation systémique. L'obstruction de l'orifice mitral peut entraîner une syncope, voir une mort subite. Nous rapportons le cas inhabituel d'une jeune patiente avec deux énormes thrombus libres de l'oreillette gauche, secondaire à une sténose mitrale sévère, compliqué d'une mort subite non récupérée.

Cas clinique

Une jeune patiente âgée de 47 ans est hospitalisée pour une insuffisance cardiaque globale. Suivie depuis 1 mois pour rétrécissement mitral serré. A son admission, la tension artérielle est de 100/60 mmHg, le pouls à 120 battements par minute, la saturation artérielle en oxygène à 90 %. L'auscultation cardiaque trouve un roulement diastolique mitral avec un éclat de B1, un souffle systolique xiphoïdien et un éclat du B2 pulmonaire. L'examen clinique trouve une insuffisance cardiaque globale. L'ECG trouve une arythmie complète par fibrillation auriculaire. La radiographie thoracique montre une cardiomégalie avec un arc moyen gauche convexe, un débord droit, une surcharge vasculaire pulmonaire et une pleurésie droite. L'échocardiographie initiale a montré une sténose mitrale très serrée rhumatismale (surface mitrale à 0,63 cm²), un rétrécissement aortique moyennement serré, des cavités droites très dilatées, une insuffisance tricuspide massive et une hypertension artérielle pulmonaire sévère à 150 mmHg (figure 1). Avec deux volumineux thrombus libres dans l'oreillette gauche de forme arrondie, mesurant 25\30 mm et 19\17 mm, se déplaçant d'une paroi à une autre (comme une balle de ping-pong) et s'enclavant de façon intermittente dans l'orifice valvulaire mitral (figures 2, 3 et 4). 24 heures après son admission la patiente a présenté un arrêt cardiaque non récupéré.

Discussion

La sténose mitrale est une valvulopathie encore très fréquente dans les pays en voie de développement. Le thrombus ball de l'oreillette gauche est un thrombus libre flottant non pédiculé. Contrairement au thrombus mural, c'est une complication très rare de la sténose mitrale serrée. La sténose mitrale et la dilatation de l'oreillette gauche entraînent une stase sanguine importante, favorisant la formation du thrombus.^1-3 Son étiopathogénie reste obscure. Il serait secondaire à un micro-thrombus mural qui augmente progressivement de taille formant une masse se projetant dans l'oreillette gauche appendue à l'une de ses parois par un pédicule. Par la suite, le thrombus va se détacher pour devenir totalement libre et subir certains changements morphologiques (surface lisse). Durant le développement du thrombus, il peut se compliquer d'accidents emboliques dans le cerveau, les coronaires, les viscères et les membres. Son mouvement libre peut entraîner une syncope, voir une mort subite, en fonction du degré d'obstruction de la valve mitrale.^{2, 3} Notre patiente a présenté un arrêt cardiaque non récupéré 24 h après la découverte du thrombus. Le thrombus ball doit être suspecté chez un patient porteur d'une sténose mitrale et d'une fibrillation auriculaire compliquée d'une embolie ou d'une syncope. Le thrombus ball est une urgence chirurgicale. Le traitement consiste en une thrombectomie sous circulation extracorporelle.

Conclusion

Le thrombus ball est une complication très rare de la sténose mitrale. C'est une urgence chirurgicale. Nous soulignons l'intérêt du traitement précoce de la sténose mitrale serrée avant le stade des complications. Le meilleur traitement reste la prévention du rhumatisme articulaire aigu, le véritable problème de santé publique dans les pays en voie de développement.

Références

1. Kaneda, T., Iemura, J., Michihata, I. Two cases of freefloatting ball thrombus in the left atrium. Circ J, 2002, 66, 869-871.
2. Raghuram, A.R., Kumar, S., Balamurugan, K. Left atrial ball thrombus. Ind J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 23, 34-35.
3. Oryoji, A., Kawara, T., Hara, H. Left atrial free-floating ball thrombus in a patient without mitral valve disease. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1993, 41, 699-703.