PCI versus chirurgie de pontage en cas de sténose du tronc commun

La chirurgie de pontage coronarien (CABG) est depuis longtemps la 'référence' pour le traitement des patients souffrant d'une sténose du tronc commun. Toutefois, ces 20 dernières années, la technique de l'intervention coronaire percutanée (PCI) s'est tellement affinée que les résultats de la PCI et du CABG convergent de plus en plus. L'étude SYNTAX¹ a été une première étude décisive lors de laquelle on a démontré que, chez des patients souffrant de maladies pluritronculaires, une stratégie interventionnelle donne des résultats comparables à long terme à ceux obtenus avec un CABG, chez les patients dont la complexité de la sténose coronaire est faible à intermédiaire. Une sous-étude de l'étude SYNTAX, portant sur les patients souffrant d'une sténose du tronc commun, avait déjà révélé précédemment que la PCI et le CABG donnent des résultats comparables à 5 ans, avec un nombre moindre d'AVC dans le groupe PCI, au prix d'un pourcentage plus élevé de réinterventions.² Il est important de signaler que ces résultats ont été obtenus avec la première génération de stents médicamenteux (TAXUS Express, Boston Scientific). Dans la même ligne, une étude coréenne de non-infériorité avec un stent au sirolimus de première génération (CYPHER, Cordis) a montré des résultats comparables, avec une combinaison de mortalité et d'infarctus myocardiques ou AVC à 2 ans, au prix d'un nombre significativement plus élevé de revascularisations du vaisseau cible dans le groupe PCI.³ Cette étude manquait toutefois de puissance, et la marge de non-infériorité était trop grande pour pouvoir tirer des conclusions définitives. En dépit de ces observations, l'indication d'une PCI du tronc commun chez les patients souffrant de maladies coronariennes stables a déjà été réévaluée dans la dernière recommandation de l'ESC/EACTS au sujet de la revascularisation myocardique, et s'est vu attribuer une indication de classe I pour les patients ayant un score SYNTAX faible (< 22) et une indication de classe IIa pour les patients ayant un score SYNTAX intermédiaire (22-32).⁴ La PCI n'a pas été recommandée pour les patients ayant le score SYNTAX le plus élevé (> 32).

Étude EXCEL

L'étude EXCEL⁵ (Evaluation of Xience Prime versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) a été conçue comme la première vaste étude randomisée au sujet de l'utilisation de stents médicamenteux de deuxième génération chez des patients souffrant d'une sténose du tronc commun et ayant un score SYNTAX faible à intermédiaire (≤ 32). L'étude a débuté en septembre 2010. En tout, 2 905 patients ont été recrutés dans 126 sites participants, répartis dans 17 pays différents. 1 905 patients ont été randomisés, et 1 000 patients ont été inclus dans un registre d'étude. L'étude a été clôturée en mars 2014. 948 patients avaient été randomisés vers un traitement par PCI avec des stents en chrome-cobalt à élution d'évérolimus (EES, Xience, Abbott Vascular) et 957 patients vers un traitement par CABG. Le critère d'évaluation primaire était une combinaison de décès, d'AVC et d'infarctus myocardique à 3 ans. Les critères d'évaluation secondaire étaient la combinaison de décès, d'AVC et d'infarctus myocardique à 30 jours et la combinaison de décès, d'AVC, d'infarctus myocardique et de revascularisation motivée par l'ischémie à 3 ans. Les résultats obtenus avec la PCI ou le CABG étaient comparables en ce qui concerne le critère d'évaluation primaire combiné à 3 ans (15,4 % vs 14,7 %, respectivement, p = 0,98), mais ils étaient significativement en faveur de la PCI, par rapport au CABG, au bout de 30 jours (4,9 % vs 7,9 %, respectivement, p = 0,008). Lorsqu'on a également inclus la revascularisation motivée par l'ischémie dans le critère d'évaluation à 3 ans, on a observé une tendance non significative en faveur du CABG par rapport à la PCI (19,1 % vs 23,1 %, respectivement, p = 0,1). Avec la PCI, on notait par ailleurs un important bénéfice sur le plan de la morbidité à court terme, avec nettement moins d'hémorragies majeures périprocédurales, d'infections, de troubles du rythme majeurs ou de risque d'insuffisance rénale. Selon l'investigateur principal, le Dr Gregg Stone, Colombia University, NY, les résultats de suivi à 3 ans de l'étude EXCEL indiquent clairement qu'une PCI avec un EES de deuxième génération constitue une alternative acceptable au CABG chez les patients souffrant de lésions de complexité faible à intermédiaire, et que la PCI est peut-être même préférable chez certains patients sélectionnés. Les résultats de l'étude EXCEL ont été publiés le 31 octobre dans The New England Journal of Medicine.

Étude NOBLE

Les résultats de l'étude NOBLE⁶ (Nordic- Baltic-British Left Main Revascularization Study) ont été présentés en même temps que ceux d'EXCEL, et cette étude a été publiée simultanément dans The Lancet. NOBLE était une étude prospective, ouverte, de non-infériorité, conduite dans 36 centres répartis au Royaume- Uni, en Scandinavie, en Finlande et en Estonie et Lettonie (pays baltes). Elle a duré de décembre 2008 à janvier 2015. Des patients souffrant d'angor stable, d'angor instable ou d'un NSTEMI et d'une sténose du tronc commun (avec pas plus de 3 lésions coronaires non complexes^a supplémentaires) ont été randomisés vers une PCI (n = 598) avec des stents médicamenteux (essentiellement au biolimus) de deuxième génération (Biomatrix, Biosensors) ou vers un CABG (n = 603). Les patients souffrant d'un infarctus myocardique aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI < 24 h) ou les patients ayant une espérance de vie inférieure à 1 an ont été exclus de l'étude. Le critère d'évaluation primaire était une combinaison de mortalité, d'infarctus myocardique non lié à la procédure, de revascularisation coronaire et d'AVC au cours d'un suivi de 5 ans (suivi médian de 3 ans). Ceci était significativement en faveur du CABG (29 % vs 19 %, HR 1,48 respectivement pour la PCI vs le CABG, p = 0,007), essentiellement en raison des infarctus myocardiques non liés à la procédure (p = 0,004), du nombre total de procédures de revascularisation (p = 0,03) et, dans une moindre mesure, d'une tendance à une augmentation du nombre d'AVC (p = 0,07). Toutefois, la mortalité totale et la mortalité cardiaque n'étaient pas significativement différentes. Les résultats de NOBLE semblent dès lors à première vue suggérer que le CABG donne de meilleurs résultats à plus long terme. Une observation intéressante - du moins si nous ne considérons que les critères d'évaluation concrets, tels que la mortalité cardiaque et totale dans l'étude NOBLE - est représentée par les résultats à 30 jours et 1 an, qui montrent un avantage numérique (non significatif) en faveur de la PCI par rapport au CABG (0,3 % vs 1,2 %, tant pour la mortalité totale que pour la mortalité cardiaque à 30 jours, 1,4 % vs 2,2 % pour la mortalité cardiaque versus 1,5 % vs 2,9 % pour la mortalité totale à 1 an). À 5 ans, il n'y a pas non plus de différence entre la PCI et le CABG en ce qui concerne la mortalité (36 vs 33 événements, respectivement) et la mortalité totale cardiaque (14 vs 15 événements, respectivement) (tableau 1).

Similitudes et importantes différences entre EXCEL et NOBLE

Bien que ces deux études tentent de répondre à la même question, elles diffèrent malgré tout sur certains points importants (tableau 2).⁷ Ces différences expliquent peut-être les résultats discordants de ces deux études. Avant tout, les études diffèrent sur le plan de leur conception. On note des différences sur le plan des critères cliniques d'inclusion et d'exclusion, sur le plan des critères d'exclusion angiographiques (score SYNTAX > 32 ou diamètre du TC < 2,25 ou > 4,25 mm dans EXCEL versus ≥ 3 lésions additionnelles ou ≥ 1 lésion 'complexe^a' en plus d'une sténose du tronc commun dans NOBLE), de la taille de l'échantillon (1 905 vs 1 200 patients, respectivement pour EXCEL et NOBLE), du stent implanté/(médicament) (Xience/(évérolimus) dans EXCEL vs Biomatrix/(biolimus) dans NOBLE) et de la durée rapportée de l'étude (jusqu'à 3 ans (médiane 3 ans) dans EXCEL vs jusqu'à 5 ans (médiane 3 ans) dans NOBLE). Par ailleurs, dans les deux études, on notait une discordance sur le plan de la définition anatomique de ce qu'on considérait comme une sténose significative du tronc commun (visuellement, une sténose de ≥ 70 % de diamètre ou une sténose hémodynamiquement significative (FFR ≤ 0,80) ou à l'IVUS, une surface luminale minimale de ≤ 6 mm en cas de lésions de 50-70 % de diamètre dans EXCEL ou visuellement, une sténose de ≥ 50 % ou une FFR ≤ 0,80 dans NOBLE). Pour optimiser le résultat de la PCI, on a conseillé, tant dans EXCEL que dans NOBLE, une stratégie de stenting guidée par l'IVUS, tant avant qu'après la PCI. Sur le plan de la technique de stenting de la bifurcation, les deux études ont donné la préférence à une technique provisoire de recouvrement par un seul stent, mais le choix d'une technique primaire à deux stents était autorisé, et laissé à la discrétion de l'opérateur individuel. Les techniques à deux stents possibles étaient le T-stenting, le T-stenting and small protrusion (TAP), le mini-crush (reverse crush) ou encore la technique de culotte de stenting de la bifurcation (avec une préférence pour la technique de culotte dans NOBLE). Enfin, on notait une différence importante sur le plan des critères d'évaluation primaire et secondaire utilisés. Il est également intéressant de signaler que, dans NOBLE, le Biomatrix-DES n'a été utilisé de manière standard qu'après l'inclusion des 73 premiers patients et que, chez 11 % des patients, on avait implanté un DES de première génération. Une deuxième mise en garde est que, vu le suivi de 5 ans dans NOBLE, on pourrait penser que cette étude a le plus de valeur pour tirer des conclusions à long terme. Toutefois, le suivi dans l'étude NOBLE n'est complet (5 ans) que pour 1/3 des patients environ et, chez un peu plus de 30 % des patients, on ne dispose pas encore de données de suivi allant au-delà de 2 ans après l'inclusion. Étant donné les différences susmentionnées et les mises en garde, il n'est pas surprenant que les résultats des deux études divergent et que les discussions aient été animées lors des différentes sessions 'POUR/CONTRE' du TCT 2016, au sujet de l'utilisation de la PCI en cas de sténose du tronc commun.

Quelles conclusions tirer des différences entre EXCEL et NOBLE?

La PCI semble constituer une alternative acceptable et valable au CABG chez des patients sélectionnés présentant une lésion de complexité faible à intermédiaire. La faible mortalité à long terme, tant avec un CABG qu'avec la PCI, indique qu'on peut obtenir une excellente survie avec les deux techniques de revascularisation, chez des patients stables souffrant d'une sténose du tronc commun. On note un meilleur résultat à court terme avec la PCI versus le CABG (mortalité moindre, morbidité périprocédurale moindre, hospitalisation plus courte), mais au prix d'un risque accru d'infarctus myocardique non lié à la procédure ou de la nécessité d'une revascularisation de lésions existantes et/ou de nouvelles lésions à plus long terme. Tous les experts s'accordent à dire qu'il faut attendre des données de suivi plus longues (vraisemblablement jusqu'à 10 ans ou plus, compte tenu de la dégénérescence tardive attendue des greffons veineux) pour pouvoir tirer des conclusions définitives au sujet de la supériorité ou de la non-infériorité d'une des deux techniques. La question cruciale est de savoir si les résultats de NOBLE et d'EXCEL vont beaucoup modifier la pratique. Chaque opérateur pourrait à présent mettre l'accent sur l'étude correspondant à sa propre pratique: pour les cardiologues interventionnels, EXCEL, pour les chirurgiens cardiaques, NOBLE. Il est toutefois plus important que les cardiologues interventionnels et les chirurgiens cardiaques continuent à dialoguer sans préjugés, au sein de l'équipe cardiaque, en mettant à l'avant-plan l'importance du patient et de ses préférences individuelles. Alea iacta est, quod non.

Note

1. Lésion complexe : Longueur > 25 mm, CTO, lésion de bifurcation ayant nécessité une technique de bifurcation à 2 stents, lésion de morphologie coronaire très calcifiée/tortueuse.

Références

1. Serruys, P.W., Morice, M.C., Kappetein, A.P., Colombo, A., Holmes, D.R., Mack, M.J. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med, 2009, 360 (10), 961-972.
2. Morice, M.C., Serruys, P.W., Kappetein, A.P., Feldman, T.E., Stahle, E., Colombo, A. et al. Five-year outcomes in patients with left main disease treated with either percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting in the synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery trial. Circulation, 2014, 129 (23), 2388-2394.
3. Park, S.J., Kim, Y.H., Park, D.W., Yun, S.C., Ahn, J.M., Song, H.G. et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med, 2011, 364 (18), 1718-1727.
4. Authors/Task Force members, Windecker, S., Kolh, P., Alfonso, F., Collet, J.P., Cremer, J. et al. 2014 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2014, 35 (37), 2541-2619.
5. Stone, G.W., Sabik, J.F., Serruys, P.W., Simonton, C.A., Généreux, P., Puskas, J. et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med, 2016, [Epub ahead of print].
6. Mäkikallio, T., Holm, N.R., Lindsay, M., Spence, M.S., Erglis, A., Menown, I.B. et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 2016, [Epub ahead of print].
7. Campos, C.M., Christiansen, E.H., Stone, G.W., Serruys, P.W. The EXCEL and NOBLE trials: similarities, contrasts and future perspectives for left main revascularisation. EuroIntervention, 2015, 11, Suppl V, V115-119.