BSC-congresverslag - sessie 8

Het doel van deze sessie was te informeren over het belang van het behandelen van cardiovasculaire risicofactoren en hartziekten bij kankerpatiënten. Verder werden ook de nieuwste updates en klinische inzichten besproken met betrekking tot de cardiologie in deze specifieke subpopulatie van patiënten.

Deze sessie werd gemodereerd door Marie Moonen van CHU Liège en Constantijn Franssen van het UZA.

Antiplaatjes- en anticoagulatietherapie bij kankerpatiënten

Corinne Frère - Pitié Salpétrière, Frankrijk

Hematologe Corinne Frère opende de sessie met een presentatie over het gebruik van antiplaatjes- en anticoagulatietherapie bij kankerpatiënten. Ze benadrukte dat deze patiënten een intrinsiek hoger risico op bloedingen hebben, onafhankelijk van antiplaatjes- of anticoagulatietherapie, door factoren zoals leeftijd, type en stadium van de kanker, en comorbiditeiten.

Veneuze trombo-embolie (VTE)

Historisch gezien waren laagmoleculairgewichtheparines (LMWH) de standaardbehandeling voor VTE bij kankerpatienten, gebaseerd op gerandomiseerde gecontroleerde trials die hun superioriteit ten opzichte van vitamine K-antagonisten (VKA) aantoonden. Sinds 2018 zijn er echter nieuwe opties beschikbaar dankzij de ontwikkeling van directe orale anticoagulantia (DOAC's), die lagere hoeveelheden beroertes en bloedingsevents laten zien in vergelijking met VKA bij kankerpatienten. In de HOKUSAI- en SELECT-trials werd echter een toename van bloedingen gezien bij het gebruik van DOAC's in vergelijking met LMWH.^1,2 Hoewel DOAC's het risico op VTE verminderen, kunnen ze klinisch relevante bloedingen veroorzaken. Subanalyses toonden echter aan dat deze bloedingen voornamelijk voorkwamen bij patiënten met gastro-intestinale en urogenitale kankers.

Momenteel zijn er geen directe vergelijkingen tussen verschillende DOAC's, waardoor er geen conclusies kunnen worden getrokken over de superioriteit van de ene DOAC ten opzichte van de andere. DOAC's zijn nu de eerstelijnsbehandeling naast LMWH, waarbij een risico-inschatting via het TBIP-acroniem (trombo-embolierisico, bloedingsrisico, interacties tussen geneesmiddelen, patiëntvoorkeuren) essentieel is (figuur 1).³ De behandeling duurt minimaal zes maanden, met weinig data over langere periodes. Een mogelijk nieuwe therapie-optie is factor XI-inhibitie. Factor XI-inhibitie-trials worden verwacht in 2026-2027.

Voorkamerfibrillatie

Er is beperkte data over de preventie van beroertes en embolieën bij kankerpatiënten met voorkamerfibrillatie (VKF). DOAC's blijken veilig uit subgroepanalyses van RCT's en observationele studies. DOAC's zijn de eerstelijnsbehandeling bij patiënten zonder hoog bloedingsrisico, terwijl bij een hoog bloedingsrisico eerder LMWH wordt aanbevolen.³

Antiplaatjestherapie na PCI

De spreekster adviseerde DAPT met aspirine en clopidogrel, met aandacht voor trombocytopenie en een korte duur van de therapie.^3,4

Take home

• Antiplaatjes- of anticoagulatietherapie bij kankerpatiënten is complex door het verhoogde risico op zowel trombose als bloeding.
• DOAC's zijn de eerstelijnsoptie, maar wees voorzichtig en let op het bloedingsrisico via TBIP-assessment.
• DAPT na PCI: Gebruik aspirine en clopidogrel en beperkt in duur.

Arteriële hypertensie en VEGFi

Sofie Brouwers - OLV Aalst & Berlinde von Kemp - UZ Brussel

Sofie Brouwers en Berlinde von Kemp presenteerden een overzicht van arteriële hypertensie bij kankerpatiënten en benadrukten dat niet alleen vasculair endotheliale groeifactor-remmers (VEGFi) hypertensie veroorzaken.

Introductie en epidemiologie

De prevalentie van arteriële hypertensie blijft wereldwijd stijgen, maar de incidentie van kanker stijgt ook, van 19,3 miljoen gevallen in 2020 naar een verwachte 28 miljoen in 2040. Door betere overlevingskansen bij kanker groeit de groep kankerpatiënten met hypertensie. Hypertensie is de meest voorkomende comorbiditeit bij kankerpatiënten, met een prevalentie van 38 %.

Pathofysiologie

De pathofysiologie van hypertensie en kanker overlapt deels, met inflammatie en oxidatieve stress als centrale punten. Gemeenschappelijke risicofactoren zijn diabetes, chronische nierziekte, roken en obesitas. Mensen met hypertensie zouden mogelijk sneller gescreend moeten worden voor onderliggende oncologische aandoeningen. Brouwers en von Kemp benadrukten dat arteriële hypertensie gemeten in het ziekenhuis niet louter moet worden afgedaan als een gevolg van hospitalisatie of pijn, maar serieus moet worden genomen als reële hypertensie.⁵

Ze gaan ook dieper in op de onderliggende processen die dit bewerkstelligen. VEGF speelt een cruciale rol in de zuurstoftoevoer naar kankercellen en bevordert daarmee de groei van tumorcellen. VEGF stimuleert ook de vrijlating van prostacyclines, PGI2 en stikstofmonoxide, wat leidt tot vasodilatatie en een verhoogde bloedtoevoer, wat op zijn beurt de zuurstoftoevoer naar de tumorcellen verbetert. Het renine-angiotensine- aldosteronsysteem is hierbij niet betrokken. Het netto-effect van deze processen is vasodilatatie. Wanneer deze cascade wordt onderbroken, bijvoorbeeld door VEGF-remmers, wordt de productie van stikstofmonoxide in de cellen verminderd. Dit leidt tot een verschuiving van vasodilatatie naar vasoconstrictie, voornamelijk door een toename van de productie van endotheline-1. Deze verschuiving kan bijdragen aan de ontwikkeling van hypertensie bij kankerpatiënten.

Behandeling

Voor de start van kankertherapie is het essentieel om een preventieve evaluatie uit te voeren, inclusief correcte bloeddrukmetingen op meerdere tijdspunten. Hypertensie kan zich namelijk alleen tijdens de behandeling voordoen, en na afloop kan dit zelfs verschuiven naar hypotensie.

Het moment voor het starten van therapie is complex. Over het algemeen geldt echter dat bij de behandeling van hypertensie bij kankerpatiënten iedereen met een systolische bloeddruk boven de 160 mmHg altijd moet worden behandeld (figuur 2). Bij een systolische bloeddruk boven de 180 mmHg moet de kankertherapie worden gepauzeerd.

De aanbevolen medicatie voor de behandeling van hypertensie bij kankerpatiënten begint met angiotensineconverterende- enzyme (ACE)-inhibitoren of angiotensinereceptorblokkers (ARB's), vanwege hun bijkomstig gunstige effect op linkerventrikeldisfunctie. Calciumkanaalblokkers (CCB's) worden als tweedelijnsbehandeling aanbevolen vanwege hun vasodilaterende werking. Thiazidediuretica worden minder aanbevolen vanwege het risico op diarree en elektrolytstoornissen, die vaak voorkomen bij kankerpatiënten en chemotherapie.

Samenvattend wordt aanbevolen om te starten met een combinatietherapie van een ACE-inhibitor/ARB en een CCB. Bij resistente hypertensie kan een vasodilaterende bètablokker of spironolacton worden toegevoegd.

Take home

• Arteriële hypertensie komt frequent voor bij kankerpatiënten.
• Kankertherapiegeïnduceerde hypertensie wordt niet alleen veroorzaakt door VEGFi, maar door meerdere medicijnen.
• Meet de bloeddruk en behandel deze zoals bij niet-kankerpatiënten.
• Onderbreek kankertherapie als de bloeddruk > 180/110 mmHg is.

Casuspresentatie van BITOX

Delphine Vervloet - AZ Maria Middelares Gent & Marthe Verhaert - UZ Brussel

Delphine Vervloet en Marthe Verhaert presenteerden een casus vanuit BITOX (Belgian Multidisciplinary Immunotoxicity Board), waar immuungerelateerde nevenwerkingen, vaak zeldzaam, worden besproken. Ze presenteerden een casus van een 78-jarige man die werd gediagnosticeerd met een mediastinale massa en uiteindelijk de novo hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) ontwikkelde onder behandeling met pembrolizumab. De patiënt had een moeizaam verloop met verhoogde troponines, verhoogde creatinekinase- waarden, aritmogene instabiliteit en een positieve COVID-19-test. Uiteindelijk bleek het te gaan om immuuntherapiegerelateerde myocarditis, met COVID-19 als bijkomende factor. Specifiek werd het triple-M-syndroom gediagnosticeerd, een zeldzame complicatie die myocarditis, myositis en myasthenia gravis omvat als reactie op immuuntherapie.

Conclusie

Cardiale risicofactoren en aandoeningen komen vaak voor bij kankerpatiënten. Het is essentieel om hier zorgvuldig op te screenen en, indien aanwezig, adequaat te behandelen. Het is bijzonder belangrijk om het risico van trombose en bloeding tegen elkaar af te wegen en op basis daarvan de therapie voor VTE en voorkamerfibrillatie aan te passen. Hypertensie is de meest voorkomende comorbiditeit bij kankerpatiënten en verdient daarom specifieke aandacht, met een focus op vroegtijdige opsporing.

Referenties

1. Raskob, G.E., van Es, N., Verhamme, P., Carrier, M., Di Nisio, M., Garcia, D. et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med, 2018, 378 (7), 615-624.
2. Carlin, S., Gross, P.L. Rivaroxaban Efficacy and Safety in SELECT-D Community Cancer-Associated Venous Thromboembolism Patients. JACC CardioOncol, 2023, 5 (2), 201-202.
3. Lyon, A.R., López-Fernández, T., Couch, L.S., Asteggiano, R., Aznar, M.C., Bergler-Klein, J. et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (ICOS). Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2022, 23 (10), e333-e465.
4. Campos, C.M., Mehran, R., Capodanno, D., Owen, R., Windecker, S., Varenne, O. et al. Risk Burden of Cancer in Patients Treated With Abbreviated Dual Antiplatelet Therapy After PCI: Analysis of Multicenter Controlled High-Bleeding Risk Trials. Circ Cardiovasc Interv, 2024, 17 (4), e013000.
5. Azegami, T., Kaneko, H., Minegishi, S., Suzuki, Y., Morita, H., Fujiu, K. et al. Current Status and Future Perspective of Onco-Hypertension. Am J Hypertens, 2024, 38 (1), 1-6.