BSC-congresverslag - sessie 5

De elektrofysiologie bevindt zich in een tijdperk van ongekende technologische vooruitgang. Op het jaarlijkse BSC-congres kregen we in de sessie 'New technologies in electrophysiology' een fascinerende inkijk in de nieuwste technieken, met bijdragen van experts zoals Jean-Benoît le Polain de Waroux (AZ Sint-Jan), Rachel ter Bekke (Maastricht UMC+), Nathalie Antole (CHC Liège) en Antanas Strazdas (CHU Brugmann).

De sessie richtte zich op vier innovatieve behandelingen: cardioneuromodulatie voor vasovagale syncope, stereotactische ablatieve radiotherapie voor refractaire ventriculaire tachycardie, pulsed field ablatie als nieuwe energiebron voor katheterablatie en de optimalisatie van cryoballonablatie voor pulmonale-venenisolatie (PVI).

Introductie

Vasovagale syncope (VVS) is de meest voorkomende vorm van syncope en treft naar schatting 40 % van de bevolking ten minste eenmaal voor het 60ste levensjaar. Deze aandoening wordt doorgaans als goedaardig beschouwd, maar voor patiënten met recidiverende episodes kan het een aanzienlijke impact hebben op de levenskwaliteit.¹

De pathofysiologie is complex waarbij versterkte parasympathische activiteit via een vasodepressieve en/of cardio-inhibitoire respons tijdelijke cerebrale hypoperfusie veroorzaakt.¹ De reden waarom deze reflex bestaat is nog steeds onduidelijk.

Cardioneuromodulatie: theorie

Cardioneuromodulatie richt zich op ablatie van de ganglionated plexi (GP) die parasympathische postsynaptische neuronen bevatten gelokaliseerd in epicardiaal vetweefsel (figuur 1). Door de verminderde vagale innervatie van het myocard en het geleidingssysteem wordt de cardio-inhibitoire component van de vasovagale reflex geblokkeerd, wat de kans op bradycardie en asystolie tijdens een vasovagale reactie vermindert.²

De lokalisatie gebeurt via een combinatie van 3D elektro-anatomische mapping en CT-integratie (figuur 1). De belangrijkste doelwitten voor ablatie zijn de anterior right ganglionated plexus (ARGP) en de inferior right ganglionated plexus (IRGP) (figuur 2).

Effectiviteit en wetenschappelijk bewijs

Cardioneuromodulatie lijkt veilig en effectief, met vrijheid van syncope in 85-90 % van behandelde patiënten.^3-5 Zelden kan er symptomatische sinustachycardie (> 100/min) optreden na de ablatie met nood aan bètablokker of ivabradine.⁶ Er zijn nog geen gerandomiseerde studies en de meeste studies omvatten maar een beperkt aantal patiënten met heterogeniteit in de methode van mapping en ablatie. De CardNMH-III-trial, een Belgische gerandomiseerde, dubbelblinde, sham-gecontroleerde studie van P. Debruyne zal binnen enkele maanden meer duidelijkheid geven.

Patiëntselectie en klinische implementatie

Selectiecriteria voor patiënten volgens het recente EHRA-consensusdocument⁷:

• Leeftijd: Primair jonge patiënten (< 60 jaar) voor wie pacemakerimplantatie niet wordt aanbevolen volgens de huidige richtlijnen.
• Syncope-burden: Frequente episodes met significante impact op kwaliteit van leven.
• Type vasovagale reactie: Bewezen cardio-inhibitoire component (asystolie > 3 sec of bradycardie < 40/min tijdens syncope), gedocumenteerd via tilt-test of implanteerbare looprecorder (ILR).
• Cardiale voorgeschiedenis: Patiënten met doorgemaakt myocardinfarct of coronairlijden worden momenteel niet als kandidaten beschouwd vanwege het theoretische risico op verhoogde kans op plotse hartdood bij denervatie van het hart.

Conclusie

Cardiale neuromodulatie door ablatie van ganglionated plexi is een veilige en effectieve nieuwe therapie voor patiënten met therapieresistente vasovagale syncope, met vrijheid van syncope in 85-90 % van de behandelde patiënten. De behandeling is gericht op jongere patiënten met bewezen cardio-inhibitoire component en een substantiële impact op de levenskwaliteit voor wie de huidige behandelopties beperkt zijn.

Radiotherapie voor refractaire ventrikeltachycardie

Stereotactische ablatieve radiotherapie (STAR) is een veelbelovende behandeling voor patiënten met refractaire ventriculaire tachycardie die niet adequaat reageren of geschikt zijn voor conventionele therapie zoals katheterablatie en medicatie.

Ventriculaire tachycardie ontstaat meestal door re-entry in structureel afwijkend hartweefsel.⁸ Hoewel katheterablatie van deze re-entry circuits superieur is gebleken aan medicatie in gerandomiseerde studies, zal ongeveer 30 % van deze patiënten een recidief ontwikkelen binnen één tot twee jaar na ablatie.⁹ De belangrijkste uitdaging ligt in de onbereikbaarheid van bepaalde aritmogene substraten die soms epicardiaal of midmyocardiaal gelegen zijn.

Radiotherapie als alternatief

Om een onbereikbaar substraat te behandelen is STAR mogelijk een nieuwe optie. De patiënt ondergaat een gerichte bestraling van het aritmogene gebied dat op basis van elektrofysiologische data en beeldvorming werd gekozen. Het betreft een eenmalige interventie en de behandeling duurt ongeveer 20 minuten.

Praktijkervaring

Sinds de eerste casereport in 2015 van STAR zijn er meerdere studies verschenen. Een initiële reeks van vijf ernstig zieke patiënten toonde een dramatische vermindering van VT-recidieven na radiotherapie.¹⁰ Recente meta-analyses laten echter een genuanceerder beeld zien: hoewel complete VT-preventie niet altijd wordt bereikt, is er wel een significante reductie in VT-burden, wat leidt tot minder ICD-interventies en -shocks. De mortaliteit blijft echter hoog in deze patiëntengroep, voornamelijk door progressief hartfalen.¹¹

In twee jaar tijd werden er in Maastricht UMC+ vier patiënten geïncludeerd (drie met ischemische cardiomyopathie, één met laminopathie), allen met een uitgebreide voorgeschiedenis van endocardiale en epicardiale ablaties. De eerste resultaten bij de vier behandelde patiënten zijn bemoedigend, al trad bij één patiënt een recidief op vanuit een gebied waar vanwege nabijheid van coronairen conservatiever was bestraald. Na aanvullende bestraling bleef deze patiënt aritmievrij. Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

Conclusie

STAR is een veelbelovende behandelstrategie voor patiënten met refractaire ventriculaire tachycardie die niet adequaat reageren of geschikt zijn voor conventionele therapie zoals katheterablatie en medicatie. De eerste klinische ervaringen tonen een gunstig effect op de VT-burden en een vermindering van ICD-interventies, wat de levenskwaliteit van deze patiëntenpopulatie kan verbeteren.

Pulsed field ablation

Pulsed field ablation (PFA) is de nieuwste energiebron voor katheterablatie en belooft een veiligere en effectievere aanpak dan conventionele thermische technieken vanwege weefselspecificiteit.

Werkingsmechanisme van PFA

PFA maakt gebruik van korte, zeer sterke elektrische pulsen waardoor er poriën ontstaan in de bilipidelaag van het celmembraan. Deze poriën kunnen tijdelijk zijn (reversibele elektroporatie) of permanent (irreversibele elektroporatie), waarbij het laatste leidt tot celdood via verschillende mechanismen zoals apoptose, necrose of celzwelling.

Een belangrijk voordeel van PFA is de bescherming van omliggende structuren vanwege weefselspecificiteit. Myocardcellen zijn gevoeliger voor elektroporatie dan andere cellen, met een drempelwaarde van ongeveer 400 volt per centimeter die veel lager ligt dan zenuwcellen (3800 V/cm), endotheel (1750 V/cm), gladspierweefsel (1600 V/cm) en rode bloedcellen (1600 V/cm).¹²

Thermische energiebronnen zoals RF, cryo-ablatie of laser kunnen leiden tot laesies die zich ongedifferentieerd uitbreiden naar omliggende weefsels. Dit kan resulteren in complicaties zoals pulmonale-venestenose, n. phrenicus parese of atrio-oesofageale fistelvorming.¹²

Bijwerkingen

PFA is cardioselectief, maar toch zijn er enkele bijwerkingen gemeld. Een bekende complicatie van PFA is vasospasme, zoals gedemonstreerd bij applicatie in de cavo-tricuspidalis isthmus nabij de rechter coronairarterie. Hoewel dit meestal reversibel is met nitraten, kan het leiden tot tijdelijke complicaties zoals een totaal AV-blok. Recent onderzoek suggereert dat er mogelijk langetermijnlaesies in de vasculatuur kunnen ontstaan. Voorzichtigheid is geboden bij toepassing van PFA in de nabijheid van coronairen, zoals bij de cavo-tricuspidalis isthmus of de linker mitralis isthmus (nabij de ramus circumflexus).¹³ PFA kan leiden tot hemolyse met potentieel acuut nierfalen, hoewel dit zeldzaam is omdat het een groot aantal applicaties vereist (> 54 of > 71 in verschillende studies). Ter vergelijking: voor PVI zijn doorgaans 32 applicaties nodig.^{13, 14}

Kathetertechnologie

De effectiviteit van PFA wordt bepaald door verschillende parameters van het elektrische veld, zoals de golfvorm, monopolair of bipolair karakter, het aantal pulsen, en de pulsgolf. Ook de morfologie van de katheter beïnvloedt de gecreëerde laesie. Er zijn verschillende katheters commercieel beschikbaar, 'single shot' katheters, en focale katheters.

'Single shot' katheters zijn speciaal ontworpen voor PVI bij atriumfibrilleren. Deze katheters verkorten de proceduretijd aanzienlijk (gemiddeld 52 minuten, met een minimum van 12 minuten in het linkeratrium met de nieuwste tools) (figuur 3).¹⁵

Focale katheters zijn bedoeld voor 'puntvoor- punt'-ablatie, waarmee ook andere laesies dan PVI kunnen worden gemaakt. Sommige hebben een grotere tip voor snellere laesievorming. Bepaalde katheters combineren PFA en RF-energie, wat de behandeling van verschillende aritmieën bij dezelfde patiënt mogelijk maakt.

Klinische resultaten

Een recente studie met de CENTURY PFA-katheter toonde een succespercentage van 90 % bij paroxysmale voorkamerfibrillatie en 70 % bij persisterende voorkamerfibrillatie na een follow-up van een jaar.²¹ Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die van conventionele technieken, maar met een gunstiger veiligheidsprofiel.¹⁷

Conclusie

Pulsed field ablatie vertegenwoordigt een paradigmaverschuiving in de elektrofysiologie en lijkt de toekomst van katheterablatie te zijn. De techniek onderscheidt zich vooral door de weefselspecificiteit, wat leidt tot een aanzienlijk verbeterd veiligheidsprofiel in vergelijking met conventionele thermische technieken.

De snelheid van de procedure, met name bij gebruik van 'single shot' katheters, biedt belangrijke logistieke voordelen. Met de vergrijzing van de populatie en toenemende opsporing van atriumfibrilleren door nieuwe diagnostische hulpmiddelen, zal de behoefte aan efficiënte ablatietechnieken alleen maar toenemen. Recente richtlijnen die PVI als eerstelijnsbehandeling voor atriumfibrilleren aanbevelen, zullen deze vraag verder stimuleren. PFA heeft het potentieel om deze groeiende behoefte te vervullen door zijn efficiëntie en veiligheid.

De technologie is nog volop in ontwikkeling. Een belangrijk aspect is het vinden van de juiste balans tussen veiligheid en effectiviteit voor elke specifieke katheter en toepassing. De parameters van het elektrische veld (golfvorm, sterkte, duur etc.) moeten zorgvuldig worden afgestemd om optimale resultaten te bereiken. De ontwikkeling van focale katheters en hybride systemen die PFA combineren met RF-energie zal het toepassingsgebied verder verbreden naar verschillende typen aritmieën.

Als relatief nieuwe techniek zal PFA ongetwijfeld verdere verfijning ondergaan, maar de fundamentele voordelen van weefselspecificiteit en snelheid positioneren het als een veelbelovende innovatie die het domein van de elektrofysiologie in de komende jaren aanzienlijk kan transformeren. Het is aan de huidige generatie elektrofysiologen om deze technologie te adopteren, te verfijnen en te integreren in de dagelijkse klinische praktijk, om zo optimale zorg voor patiënten met hartritmestoornissen te garanderen.

Optimalisatie van cryoballonablatie voor PVI

Cryoballonablatie heeft zich ontwikkeld tot een van de standaardmethodes voor PVI. Deze studie, uitgevoerd in het ZAS Middelheim, onderzocht de effectiviteit van conventionele cryoballonablatie en identificeerde mogelijke tekortkomingen in het bereiken van een optimale isolatie van de pulmonale venen. De huidige beschikbare ballonnen met vaste diameter (23 of 28 mm) kunnen leiden tot suboptimale isolatie waarbij potentieel aritmogene gebieden zoals de carina-regio en de regio tussen de pulmonale venen onvoldoende worden behandeld.

De resultaten wijzen op de potentiële meerwaarde van aanvullende segmentale niet-occlusieve cryoballonablaties (NOCA) om de isolatie te verbeteren, vooral bij de linker superieure pulmonale vene en de posterieure regio's.

Methodologie

Een uniek aspect van deze studie was het gebruik van 3D-mapping bij elke procedure. Deze mapping werd uitgevoerd met behulp van een lasso-katheter en een CARTO-mappingsysteem, wat een gedetailleerd beeld gaf van zowel de preals postablatiesituatie (figuur 4).

Resultaten

De studie analyseerde 100 patiënten met in totaal 392 pulmonale venen. De belangrijkste bevindingen waren:

• Ostiale isolatie (in plaats van de gewenste antrale isolatie) werd waargenomen bij 68 % van de patiënten, wat overeenkomt met 110 venen (28 % van alle onderzochte venen);
• De linker superieure pulmonale vene vertoonde het vaakst ostiale isolatie (42 % van de gevallen);
• Niet-geableerde carina's werden waargenomen in 11 % van de linker pulmonale venen en 16 % van de rechter pulmonale venen;
• De meeste niet-optimaal geableerde gebieden bevonden zich aan de posterieure zijde van de pulmonale venen.

Conclusie en klinische implicaties

De onderzoekers concludeerden dat ostiale PVI en het niet-ableren van de carina's voorkwam bij een aanzienlijk aantal patiënten die werden behandeld met conventionele cryoballonablatie. De ruimtelijke verdeling wees op een predominantie van de linker superieure pulmonale vene en de posterieure regio als voornaamste locaties.

Deze bevindingen suggereren dat er potentieel nood is aan aanvullende segmentale NOCA-applicaties na conventionele cryoballonablatie om de isolatie uit te breiden naar antrumniveau en om de carina's effectief te behandelen. De anatomische complexiteit van de linker superieure pulmonale vene, met name de variabele grootte en oriëntatie, draagt mogelijk bij aan de uitdagingen bij het bereiken van optimale ablatie in dit gebied. De klinische impact van het toevoegen van NOCA-applicaties aan conventionele cryoballonablatie moet nog worden bewezen in gerandomiseerde studies.

Beschouwing

Hoewel de huidige resultaten van PVI zonder 3D-mapping en aanvullende segmentale NOCA-applicaties al redelijk goed zijn, suggereert dit onderzoek dat er ruimte is voor verdere optimalisatie. Voor de dagelijkse praktijk betekent dit dat cardiologen die cryoballonablatie uitvoeren, zich bewust moeten zijn van deze potentiële tekortkomingen, vooral bij de linker superieure pulmonale vene en de posterieure gebieden. Het gebruik van 3D-mapping voor en na de procedure kan helpen bij het identificeren van inadequaat geïsoleerde gebieden die aanvullende behandeling vereisen.

De vraag rijst echter of routinematige implementatie van 3D-mapping voor alle cryoballonablatieprocedures kosteneffectief is, gezien de extra tijd, middelen en expertise die dit vereist. Een meer selectieve benadering zou kunnen worden overwogen, waarbij 3D-mapping wordt toegepast bij patiënten met een hoger risico op recidief of bij complexe anatomische varianten.

De bevindingen van deze studie roepen ook de vraag op of het ontwerp van de huidige cryoballonnen kan worden verbeterd. Hoewel de bestaande 23 mm en 28 mm ballonnen effectief zijn voor de meeste anatomieën, zou een grotere variatie in ballongrootte of -vorm mogelijk kunnen leiden tot betere antrale isolatie, met name voor de linker superieure pulmonale vene.

Uit fysiologisch oogpunt is het interessant om te overwegen hoe duurzaam de isolatie is in gebieden die slechts marginaal zijn geableerd. Het is bekend dat de effectiviteit van ablatie afhangt van de diepte en continuïteit van de laesie.

Gebieden die onvolledig zijn geableerd, zouden kunnen leiden tot reconnectie op de langere termijn.

Tot slot benadrukt deze studie het belang van voortdurende kritische evaluatie van lang bestaande technieken in de cardiologie. Zelfs bij bewezen effectieve procedures zoals cryoballonablatie blijft er ruimte voor verfijning en innovatie.

Referenties

1. Brignole, M., Moya, A., de Lange, F.J., Deharo, J.C., Elliott, P.M., Fanciulli, A. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J, 2018, 39 (21), 1883-1948.
2. Brignole, M., Russo, V., Arabia, F., Oliveira, M., Pedrote, A., Aerts, A. et al. Cardiac pacing in severe recurrent reflex syncope and tiltinduced asystole. Eur Heart J, 2021, 42 (5), 508-516.
3. Pachon, J.C., Pachon, E.I., Cunha Pachon, M.Z., Lobo, T.J., Pachon, J.C., Santillana, T.G. Catheter ablation of severe neurally meditated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: cardioneuroablation long-term results. Europace, 2011, 13 (9), 1231-1242.
4. Debruyne, P., Rossenbacker, T., Janssens, L., Collienne, C., Ector, J., Haemers, P. et al. Durable Physiological Changes and Decreased Syncope Burden 12 Months After Unifocal Right-Sided Ablation Under Computed Tomographic Guidance in Patients With Neurally Mediated Syncope or Functional Sinus Node Dysfunction. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2021, 14 (6), e009747.
5. Vandenberk, B., Lei, L.Y., Ballantyne, B., Vickers, D., Liang, Z., Sheldon, R.S. et al. Cardioneuroablation for vasovagal syncope: A systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm, 2022, 19 (11), 1804-1812.
6. Pachon-M, J.C., Pachon-M, E.I., Pachon, C.T.C., Santillana-P, T.G., Lobo, T.J., Pachon-M, J.C. et al. Long-Term Evaluation of the Vagal Denervation by Cardioneuroablation Using Holter and Heart Rate Variability. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2020, 13 (12), e008703.
7. Aksu, T., Brignole, M., Calo, L., Debruyne, P., Di Biase, L., Deharo, J.C. et al. Cardioneuroablation for the treatment of reflex syncope and functional bradyarrhythmias: A Scientific Statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace, 2024, 26 (8).
8. de Bakker, J.M., van Capelle, F.J., Janse, M.J., Tasseron, S., Vermeulen, J.T., de Jonge, N. et al. Slow conduction in the infarcted human heart. 'Zigzag' course of activation. Circulation, 1993, 88 (3), 915-926.
9. Ravi, V., Poudyal, A., Khanal, S., Khalil, C., Vij, A., Sanders, D. et al. A systematic review and meta-analysis comparing radiofrequency catheter ablation with medical therapy for ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathies. J Interv Card Electrophysiol, 2023, 66 (1), 161-175.
10. Cuculich, P.S., Schill, M.R., Kashani, R., Mutic, S., Lang, A., Cooper, D. et al. Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med, 2017, 377 (24), 2325-2336.
11. Miszczyk, M., Hoeksema, W.F., Kuna, K., Blamek, S., Cuculich, P.S., Grehn, M. et al. Stereotactic arrhythmia radioablation (STAR)-A systematic review and metaanalysis of prospective trials on behalf of the STOPSTORM.eu consortium. Heart Rhythm, 2025, 22 (1), 80-89.
12. Reddy, V.Y., Dukkipati, S.R., Neuzil, P., Anic, A., Petru, J., Funasako, M. et al. Pulsed Field Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol EP Clinical Electrophysiology, 2021, 7 (5), 614-627.
13. Reddy, V.Y., Petru, J., Funasako, M., Kopriva, K., Hala, P., Chovanec, M. et al. Coronary Arterial Spasm During Pulsed Field Ablation to Treat Atrial Fibrillation. Circulation, 2022, 146 (24), 1808-1819.
14. Popa, M.A., Venier, S., Menè, R., Della Rocca, D.G., Sacher, F., Derval, N. et al. Characterization and Clinical Significance of Hemolysis After Pulsed Field Ablation for Atrial Fibrillation: Results of a Multicenter Analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2024, 17 (10), e012732.
15. Magni, F.T., Mulder, B.A., Groenveld, H.F., Wiesfeld, A.C.P., Tieleman, R.G., Cox, M.G. et al. Initial experience with pulsed field ablation for atrial fibrillation. Front Cardiovasc Med, 2022, 9, 959186.
16. Anić, A., Phlips, T., Brešković, T., Mediratta, V., Girouard, S., Jurišić, Z. et al. Pulsed Field Ablation Using Focal Contact Force-Sensing Catheters for Treatment of Atrial Fibrillation: 1-Year Outcomes of the ECLIPSE AF Study. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2025, 18 (1), e012794.
17. Reddy, V.Y., Gerstenfeld, E.P., Natale, A., Whang, W., Cuoco, F.A., Patel, C. et al. Pulsed Field or Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2023, 389 (18), 1660-1671.