Op het Europees Congres voor Cardiologie in Londen eind augustus 2024 werden vier nieuwe ESC-richtlijnen voorgesteld. De nieuwe richtlijn over 'de aanpak van verhoogde bloeddruk en hypertensie' ging in de populaire media met de meeste aandacht lopen. Op bijna alle mediakanalen, van VRT-nieuws, tot Het Nieuwsblad, en ook nieuwsmedia gefocust op medisch nieuws zoals gezondheid.be en De Specialist werden de nieuwigheden in deze richtlijnen gerapporteerd. Op dit congres kwamen ook de nieuwe ESC-richtlijnen over voorkamerfibrillatie, chronische coronaire syndromen en perifere vaatziektes en aortalijden aan bod.

Bij het verschijnen van een nieuwe richtlijn is het vooral uitkijken naar de wijzigingen ten opzichte van de 'oude' versie. In hoeverre is de recente wetenschappelijke bewijskracht er in geslaagd het comité te overtuigen om de 'oude' richtlijnen waar nodig te herschrijven en aan te passen?

We geven u hieronder een overzicht van de belangrijkste wijzigingen uit het document van 107 pagina's.

Definitie van hypertensie

De nieuwe definitie van 'verhoogde bloeddruk' in de 2024 ESC-richtlijnen is een belangrijk aspect van de update. Ook is de term 'arterieel' verwijderd uit de titel, omdat verhoogde bloeddruk ook in de longslagaders kan voorkomen. De richtlijnen erkennen nu expliciet dat het risico op hart- en vaatziekten (CVZ) continu toeneemt met de bloeddruk, in plaats van een binaire classificatie in alleen normotensief versus hypertensief. Dit betekent dat het risico reeds toeneemt bij bloeddrukwaarden die nog niet de traditionele drempels voor hypertensie bereiken. De nieuwe categorie 'verhoogde bloeddruk' (systolische bloeddruk 120-139 mmHg of diastolische bloeddruk 70-89 mmHg) erkent deze continue relatie. Het is gebaseerd op toenemend bewijs dat bloeddrukverlagende medicatie ook voordelig kan zijn voor mensen met een verhoogd CVZ-risico, zelfs als hun bloeddruk nog niet als hypertensief wordt geclassificeerd. Door het invoeren van deze categorie beogen de richtlijnen een breder spectrum van patiënten te bereiken die baat zouden kunnen hebben bij preventieve maatregelen of medicatie, rekening houdend met de continue bloeddruk-CVZ-risicocurve. Het weghalen van 'arterieel' maakt de richtlijn ook breder toepasbaar.

Bloeddrukdoelen

De herziene richtlijn introduceert een nieuwe bloeddrukcategorie, 'verhoogde bloeddruk', gedefinieerd als een systolische bloeddruk van 120-139 mmHg of een diastolische bloeddruk van 70-89 mmHg gemeten in de dokterspraktijk.

De nieuwe richtlijn beveelt een streefwaarde aan van 120-129 mmHg systolisch voor volwassenen die bloeddrukverlagende medicatie krijgen, mits de behandeling goed wordt verdragen. De richtlijnen erkennen echter ook dat dit streefdoel mogelijk niet geschikt en haalbaar is voor alle patiënten, met name kwetsbare ouderen (≥ 85 jaar), patiënten met symptomatische orthostatische hypotensie, en er kunnen minder strikte streefdoelen worden overwogen in deze situaties. Het ALARA-principe (as low as reasonably achievable), wat we onder andere kennen uit de stralingsbescherming, doet hier zijn intrede. De richtlijnen benadrukken tevens de noodzaak van gepersonaliseerde behandelstrategieën op basis van de kenmerken van de patiënt en de verdraagzaamheid voor medicatie. Omdat er een continu verband bestaat tussen de bloeddruk en het risico op CVZ, wordt een risicogerichte benadering voorgesteld. De richtlijnen adviseren om, voor patiënten met verhoogde bloeddruk, drie maanden lang eerst levensstijlmaatregelen in te zetten alvorens over te gaan tot medicatie. De behandeling moet worden gepersonaliseerd aan de hand van het tienjaarsrisico op CVZ, rekening houdend met traditionele en niet-traditionele risicofactoren.

Out-of-office-metingen

De nadruk op out-of-office-metingen wordt opnieuw significant versterkt en deze metingen worden sterker aanbevolen voor zowel diagnostische doeleinden (het vaststellen van hypertensie) als voor de continue monitoring van de behandeling. Deze verschuiving komt voort uit het groeiende inzicht in de sterkere correlatie tussen out-of-office-bloeddrukwaarden en CVZ-uitkomsten, vergeleken met enkel metingen in de spreekkamer. Ten tweede wordt de betekenis van het meten van de bloeddruk op meerdere momenten en gedurende meerdere dagen, vooral buiten de klinische setting, in de verf gezet. De richtlijnen benadrukken dat een enkele meting in de spreekkamer onvoldoende is voor een betrouwbare diagnose en dat herhaalde metingen, bij voorkeur out-of-office, nodig zijn om wittejashypertensie en gemaskeerde hypertensie uit te sluiten.

De richtlijnen bieden specifieke aanbevelingen voor het interpreteren en gebruiken van thuis- en ambulante bloeddrukmetingen, inclusief specifieke drempelwaarden voor het diagnosticeren van verhoogde bloeddruk en hypertensie (figuur 1).

Risicostratificatie

Als patiënten in deze nieuwe 'verhoogde bloeddruk'-categorie vallen (SBD 120-139 mmHg of DBD 70-89 mmHg) wordt een 10-jaars CVZ-risicobeoordeling met behulp van SCORE2/SCORE2-OP voorgesteld (figuur 2) aangepast aan leeftijd en andere risicofactoren, waaronder niet-traditionele CVZ-risicomodificatoren zoals familieanamnese, etniciteit en geslachtspecifieke factoren. Bij personen met een 10-jaars CVZ-risico ≥ 10 % wordt gestart met levensstijlmaatregelen en indien na drie maanden onvoldoende effect kan vervolgens worden gestart met medicamenteuze behandeling indien bloeddruk > 130/80 mmHg is. Dit is een belangrijke nuance, aangezien de nieuwe richtlijnen dus spreken over een 'verhoogde bloeddruk'-categorie vanaf > 120/70 mmHg en wordt farmacologische behandeling enkel overwogen bij een hoog risico, een onvoldoende effect bij levensstijlmaatregelen én als de bloeddruk > 130/80 mmHg blijft. Voor de categorie met 10-jaars CVZ-risico (5-10 %), worden aanvullende risicomodificatoren (bv. voorgeschiedenis van zwangerschapshypertensie) en aanvullende diagnostiek (bv. CAC-score) gebruikt om de risicobeoordeling verder te verfijnen. Uiteindelijk moeten behandelingsbeslissingen voor een verhoogde bloeddruk het risico, de tolerantie van de behandeling en gezamenlijke besluitvorming met de patiënt in balans brengen, waarbij mildere doelen worden overwogen voor specifieke situaties, zoals zeer hoge leeftijd of significante kwetsbaarheid. Bij bevestigde hypertensie (≥ 140/90 mmHg) wordt behandeling van de bloeddruk aanbevolen, ongeacht het berekende CVZ-risico.

Farmacologische interventies

De majeure geneesmiddelenklassen met robuuste bewijskracht naar bloeddrukgerelateerde daling van CVZ-risico blijven ACE-inhibitoren, sartanen, calciumkanaalblokkers (dihydropyridine), thiazide-diuretica en bètablokkers. De eerste vier zijn eerstelijnsopties. Bètablokkers kunnen worden toegevoegd in specifieke indicaties (onder andere hartfalen of post-infarct). In die gevallen dragen tweede generatie cardioselectieve en vasodilaterende bètablokkers de voorkeur. Verder wordt het belang van het gebruik van drugcombinaties en éénpilcombinaties om de therapietrouw te verbeteren en bijwerkingen te minimaliseren, benadrukt. Nieuwe geneesmiddelen zoals SGLT-II-inhibitoren, ARNI's en GLP-1-analogen vereisen aanvullende wetenschappelijke data alvorens een rol in te nemen als bouwsteen van aanpak hypertensie. Hoewel verder onderzoek nodig is om de rol van renale denervatie te bevestigen, zien we de rol van renale denervatie (in 2018 nog klasse III-aanbeveling), uitbreiden naar een klasse IIB-(B)-aanbeveling. Om de bloeddruk te verlagen, en indien uitgevoerd in een centrum met een gemiddeld tot hoog volume, kan kathetergebaseerde renale denervatie worden overwogen voor patiënten met resistente hypertensie die een ongecontroleerde bloeddruk hebben ondanks een combinatie van drie bloeddrukverlagende medicijnen (inclusief een thiazide), en die een voorkeur uitspreken om renale denervatie te ondergaan na gezamenlijke risicobeoordeling en multidisciplinaire evaluatie.

Patiëntgerichte zorg en specifieke patiëntengroepen

Een sterkere nadruk wordt gelegd op patiëntgerichte zorg, inclusief gedeelde besluitvorming, die de betrokkenheid van de patiënt bij de behandeling en therapietrouw moet bevorderen en er worden meer specifieke aanbevelingen aangeboden voor jongvolwassenen, zwangere vrouwen, ouderen, personen met nierinsufficiëntie, diabetes, hartfalen en andere specifieke aandoeningen.

Conclusie

Deze herziene richtlijnen benadrukken een meer patiëntgerichte aanpak voor het beheren van verhoogde bloeddruk en hypertensie, met een sterkere focus op out-of-office-metingen, een aangepaste risicostratificatie en globaal lagere bloeddrukdoelen, mits goed verdragen door de patiënt. Ze bieden meer gedetailleerde aanbevelingen voor specifieke patiëntengroepen en integreren de nieuwste evidence-based bevindingen over renale denervatie en nieuwe farmacologische therapieën. Het is nu onze taak om ervoor te zorgen dat deze richtlijnen worden toegepast in onze dagelijkse praktijk, in preventiecampagnes, helder worden gecommuniceerd naar de eerstelijnszorg(ers); en worden ingeschreven in lokale en nationale richtlijnen.