ESC-congresverslag

De drie pilaren in de aanpak van voorkamerfibrillatie

Gregory Lip (Verenigd Koninkrijk) besprak de structurele aanpak van voorkamerfibrillatie (VKF). Zowel de Amerikaanse als de Europese richtlijnen benadrukken dit concept, maar het wordt anders voorgesteld. In de meest recente Amerikaanse richtlijnen van eind 2023 worden de volgende drie pilaren voorgesteld (figuur 1):

• Evaluatie van het risico op beroerte en nood aan anticoagulatie;
• Aanpak van risicofactoren; en
• Aanpak van symptomen (rate- versus ritmecontrole).

De Amerikaanse richtlijnen bieden ook een mooi overzicht van VKF-risicofactoren die moeten worden aangepakt: hartfalen, exercise, arteriële hypertensie, diabetes mellitus, tabakgebruik, obesitas, ethyl en slaapapneu (te onthouden door het geheugensteuntje HEAD2TOES) (figuur 1).¹ In de vorige Europese richtlijnen werd gesproken over de ABC-aanpak van VKF: avoid stroke, better symptom management, cardiovascular and other comorbidities. Hoewel het anders wordt genoemd, gaat het in essentie dus over dezelfde drie pilaren van gestructureerde VKF-aanpak.² In de gloednieuwe Europese richtlijnen is de aanpak hernoemd naar AF-CARE:

• Comorbiditeiten en risicofactoren;
• Stroke voorkomen;
• Symptomen verminderen (rate- versus ritmecontrole); en
• Evalueren en herbeoordelen.

Deze aanpassing benadrukt twee belangrijke zaken in de structurele aanpak van VKF: het belang van de aanpak van comorbiditeiten wordt op de eerste plaats gezet en het dynamische verloop van beroerterisico, kliniek en comorbiditeiten wordt benadrukt.³

De gestructureerde aanpak van VKF heeft een bewezen klinisch relevant effect. Zo toonde een meta-analyse dat patiënten onder de ABC-aanpak 58 % minder totale mortaliteit, 63 % minder overlijden door cardiovasculaire oorzaak, 45 % minder beroertes en 31 % minder majeure bloedingen hadden.⁴

Gregory Lip benadrukte ook dat de klinische impact van een VKF-risicofactor met de tijd kan veranderen. Het beste voorbeeld hiervan is het vrouwelijke geslacht. In oudere VKF-studies hadden vrouwen met VKF een 20-40 % hoger risico op ischemische beroerte in vergelijking met mannen met VKF. Anticoagulatie werd minder vaak gebruikt bij vrouwen en de beroertes waren ernstiger. Meer recente data tonen echter aan dat het globale risico op beroerte daalt en dat het verschil tussen beide geslachten hierin is verdwenen.⁵ Onder andere deze bevinding heeft in de nieuwe Europese richtlijnen geleid tot de aanpassing van CHADS-VASc-score tot CHADS-VA-score (dus zonder vrouwelijk geslacht als geïncludeerde risicofactor om noodzaak tot anticoagulatie te evalueren).³

Waarom de duur van voorkamerfibrillatie een eindpunt zou moeten zijn in ablatiestudies

Carina Blomstrom-Lundqvist (Zweden) brak een lans voor het gebruik van VKF-burden in ablatiestudies in plaats van het klassieke dichotome recidief of niet. De cut-off van 30 seconden VKF (of voorkamerflutter of atriale tachycardie) blijft voorlopig de gouden standaard voor het bepalen van een recidief in ablatiestudies en wordt zo ook geadviseerd in het recente Europese VKF-ablatie-consensusdocument.⁶

Er zijn echter enkele moeilijkheden in het gebruik van VKF-burden. Momenteel is er geen universele definitie voorhanden. De noodzaak tot het gebruik van holters of implanteerbare looprecorders maakt VKF-burden minder gebruiksvriendelijk. Opvallend is dat de huidige VKF-classificatie (paroxysmaal, persistent of permanent) slecht overeenkomt met de werkelijke VKF-burden zoals elegant aangetoond in een studie met patiënten met implanteerbare devices.⁷

Het is geweten dat als we reeds bij een enkel recidief de ablatie als gefaald beschouwen, de efficaciteit van een ablatie systematisch wordt onderschat. In de CIRCA-DOSE-studie was de éénjaarsdoeltreffendheid van VKF-ablatie 53 % op basis van recidief, maar > 98 % op basis van VKF-burdenreductie.⁸ In de CLOSE to CURE-studie werd elegant aangetoond dat de klassieke time to event curves enkel maar slechter worden met de tijd en VKF-regressie niet in rekening brengen.⁹

VKF-burden is bovendien klinisch relevant vermits het een bewezen effect heeft op verschillende eindpunten. In studies naar patiënten met een cardiaal implantaat (pacemaker, defibrillator of looprecorder), werd aangetoond dat reductie in VKF-burden een voorspeller is voor verbetering van levenskwaliteit, meer dan de duur van een VKF-episode en de frequentie van episodes.¹⁰ In de RCT CIRCA-DOSE werd aangetoond dat VKF-burden een voorspeller is van het gebruik van gezondheidszorg. Een post-ablatie VKF-burden van > 0,1 % correleerde met een hoger gebruik van gezondheidszorgmiddelen (spoedbezoek, hospitalisatie, cardioversie of nieuwe ablatie). In dezelfde studie werd ook gezien dat dezelfde cut-off geassocieerd was met een lagere levenskwaliteit.¹¹ Bovendien heeft VKF-burden een direct effect op mortaliteit. In de CASTLE-AF-trial werd aangetoond dat een VKF-burden van > 50 % op zes maanden na randomisatie geassocieerd was aan een hogere mortaliteit in tegenstelling tot een VKF-recidief volgens de klassieke definitie (> 30 s).¹² Daarnaast is de associatie tussen VKF-burden en risico op beroerte reeds langer gekend.¹³

Pulsed field ablation: zal het radiofrequentie en cryoballonablatie vervangen?

Tom De Potter (OLV Aalst) gaf zijn visie op de toekomst van VKF-ablatie en hij zag daarin een belangrijke rol voor pulsed field ablation (PFA) weggelegd. Reeds sinds de begindagen van PFA bestaat er een zeer grote belangstelling voor deze nieuwe beloftevolle energievorm, voornamelijk in het kader van een beter veiligheidsprofiel als gevolg van de zogenaamde cardioselectiviteit.

In het laatste decennium is er een exponentiële groei van het aantal uitgevoerde VKF-ablaties. In de komende decennia zal deze evolutie zich verderzetten ten gevolge van enerzijds de toenemende VKF-prevalentie en anderzijds de sterkere indicatie voor VKF-ablatie in internationale richtlijnen.³ PFA biedt hier een mogelijke oplossing, aangezien het leidt tot kortere proceduretijden en een beperkte leercurve heeft.¹⁴

In de ADVENT-trial werd in een populatie van 607 patiënten met paroxysmale VKF refractair aan minstens één anti-aritmicum PFA vergeleken met thermale ablatie (radiofrequentie of cryoballon). Deze eerste (en voorlopig enige) vergelijkende studie toonde non-inferieuriteit qua klinische outcome aan van PFA ten opzichte van thermale energiebronnen: geen verschil in recidiefkans na één jaar (ongeveer 30 %). Er was geen statistisch verschil in complicatierisico. In de PFA-arm was er echter wel één dode te betreuren ten gevolge van een tamponnade.¹⁵

Recent werden real life data gepubliceerd van 17 000 patiënten die een pulmonaalvenenisolatie (PVI) ondergingen met PFA. Deze publicatie toont een laag complicatierisico. Er waren geen patiënten met slokdarmfistels, pulmonaalvenestenose of nervus-phrenicusparalyse (wel transiënte nervus-phrenicusparese in 0,06 %). De meest voorkomende complicatie blijft vasculair (2,5 %). Tamponnade werd gezien in 0,36 %, CVA en TIA in 0,12 %. De energiespecifieke complicaties eigen aan PFA waren gelukkig ook zeldzaam: coronair spasme (0,14 %) en nierfalen ten gevolge van hemolyse (0,03 %). Overlijden werd geraporteerd in 0,03 %. Opvallend was dat, in tegenstelling tot de duur van de procedure, er een verdere reductie van complicaties optrad bij een toenemende ervaring.¹⁶

Het is echter nog te vroeg om thermale energiebronnen voor VKF-ablatie te verlaten. In een recent gepubliceerde studie waarin redo procedures na primo PVI met PFA of cryoballon werden vergeleken, bleek er geen verschil te zijn in het PV-reconnectiepatroon tussen beide energievormen. Bovendien bleek er ook een vergelijkbaar hoge proportie van patiënten met PV-reconnectie te bestaan (ongeveer drie vierde van de patiënten had een PV-reconnectie, ongeveer een derde pulmonaalvenen met reconnectie tijdens redo procedure naar aanleiding van recidief VKF).¹⁷ Dat is een opvallende bevinding aangezien deze sterk contrasteert met de gerapporteerde chronische PVI-status van 100 % in de initiële remappingstudies (betrof geplande remappingprocedure drie maanden na indexprocedure onafhankelijk van VKF-recidief).¹⁸ Een ander argument pro thermale energiebronnen voor PVI is de afwezigheid van effect op het autonome zenuwstelsel bij PFA. Het autonome zenuwstelsel heeft een belangrijk effect in het ontstaan en de progressie van VKF en dit pathofysiologische target wordt dus niet aangepakt bij PFA.¹⁹

Een belangrijke slotopmerking betreft dat we momenteel werken met eerste generatie PFA-platformen, in tegenstelling tot de situatie bij de andere energievormen waarbij reeds een hele evolutie in materiaal is gebeurd. Het ligt binnen de lijn van verwachting dat nieuwe generaties PFA-platformen de klinische outcome nog zullen verbeteren terwijl het complicatierisico verder daalt.

Referenties

1. Joglar, J.A., Chung, M.K., Armbruster, A.L., Benjamin, E.J., Chyou, J.Y., Cronin, E.M. et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2024, 83 (1), 109-279.
2. Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J.J., Blomstrom-Lundqvist, C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (5), 373-498.
3. Van Gelder, I.C., Rienstra, M., Bunting, K.V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns, H. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2024, 45 (36), 3314-3414.
4. Romiti, G.F., Pastori, D., Rivera-Caravaca, J.M., Ding, W.Y., Gue, Y.X., Menichelli, D. et al. Adherence to the 'Atrial Fibrillation Better Care' Pathway in Patients with Atrial Fibrillation: Impact on Clinical Outcomes-A Systematic Review and Meta-Analysis of 285,000 Patients. Thromb Haemost, 2022, 122 (3), 406-414.
5. Teppo, K., Airaksinen, K.E.J., Jaakkola, J., Halminen, O., Salmela, B., Kouki, E. et al. Ischaemic stroke in women with atrial fibrillation: temporal trends and clinical implications. Eur Heart J, 2024, 45 (20), 1819-1827.
6. Tzeis, S., Gerstenfeld, E.P., Kalman, J., Saad, E.B., Sepehri Shamloo, A., Andrade, J.G. et al. 2024 European Heart Rhythm Association/ Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace, 2024, 26 (4).
7. Charitos, E.I., Purerfellner, H., Glotzer, T.V., Ziegler, P.D. Clinical classifications of atrial fibrillation poorly reflect its temporal persistence: insights from 1,195 patients continuously monitored with implantable devices. J Am Coll Cardiol, 2014, 63 (25 Pt A), 2840-2848.
8. Andrade, J.G., Champagne, J., Dubuc, M., Deyell, M.W., Verma, A., Macle, L. et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation Assessed by Continuous Monitoring: A Randomized Clinical Trial. Circulation, 2019, 140 (22), 1779-1788.
9. Duytschaever, M., De Pooter, J., Demolder, A., El Haddad, M., Phlips, T., Strisciuglio, T. et al. Long-term impact of catheter ablation on arrhythmia burden in low-risk patients with paroxysmal atrial fibrillation: The CLOSE to CURE study. Heart Rhythm, 2020, 17 (4), 535-543.
10. Jansson, V., Bergfeldt, L., Schwieler, J., Kenneback, G., Rubulis, A., Jensen, S.M. et al. Atrial fibrillation burden, episode duration and frequency in relation to quality of life in patients with implantable cardiac monitor. Int J Cardiol Heart Vasc, 2021, 34, 100791.
11. Andrade, J.G., Deyell, M.W., Macle, L., Steinberg, J.S., Glotzer, T.V, Hawkins, N.M. et al. Healthcare utilization and quality of life for atrial fibrillation burden: the CIRCA-DOSE study. Eur Heart J, 2023, 44 (9), 765-776.
12. Brachmann, J., Sohns, C., Andresen, D., Siebels, J., Sehner, S., Boersma, L. et al. Atrial Fibrillation Burden and Clinical Outcomes in Heart Failure: The CASTLE-AF Trial. JACC Clin Electrophysiol, 2021, 7 (5), 594-603.
13. Tiver, K.D., Quah, J., Lahiri, A., Ganesan, A.N., McGavigan, A.D. Atrial fibrillation burden: an update-the need for a CHA2DS2-VASc-AF-Burden score. Europace, 2021, 23 (5), 665-673.
14. Schmidt, B., Bordignon, S., Tohoku, S., Chen, S., Bologna, F., Urbanek, L. et al. 5S Study: Safe and Simple Single Shot Pulmonary Vein Isolation With Pulsed Field Ablation Using Sedation. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2022, 15 (6), e010817.
15. Reddy, V.Y., Gerstenfeld, E.P., Natale, A., Whang, W., Cuoco, F.A., Patel, C. et al. Pulsed Field or Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2023, 389 (18), 1660-1671.
16. Ekanem, E., Neuzil, P., Reichlin, T., Kautzner, J., van der Voort, P., Jais, P. et al. Safety of pulsed field ablation in more than 17,000 patients with atrial fibrillation in the MANIFEST-17K study. Nat Med, 2024, 30 (7), 2020-2029.
17. Lemoine, M.D., Obergassel, J., Jaeckle, S., Nies, M., Taraba, S., Mencke, C. et al. Pulsedfield- vs. cryoballoon-based pulmonary vein isolation: lessons from repeat procedures. Europace, 2024, 26 (9).
18. Reddy, V.Y., Neuzil, P., Koruth, J.S., Petru. J., Funosako, M., Cochet, H. et al. Pulsed Field Ablation for Pulmonary Vein Isolation in Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2019, 74 (3), 315-326.
19. Musikantow, D.R., Neuzil, P., Petru, J., Koruth, J.S., Kralovec, S., Miller, M.A. et al. Pulsed Field Ablation to Treat Atrial Fibrillation: Autonomic Nervous System Effects. JACC Clin Electrophysiol, 2023, 9 (4), 481-493.