Casus

Een 39-jarige diabeticus werd bewusteloos aangetroffen in zijn appartement. De man werd twee dagen eerder voor het laatst in goede algemene conditie gezien. Hij is gekend met diabetes mellitus type 1 en een slechte therapietrouw. Een biochemische analyse op een arterieel bloedgas toonde een ernstige diabetische keto-acidose met een pH van 6,78 en een glycemie van 712 mg/dl. Ter exclusie van een cardiale origine van de comateuze status werd onmiddellijk een ecg genomen (figuur 1). Welke diagnose stelt u op basis van het ecg?

Ecg-verklaring

Bij deze patiënt werd een ernstige onderkoeling vastgesteld met een lichaamstemperatuur van amper 26°C. Het ecg toont meerdere tekenen van hypothermie^1,2, namelijk:

• Bradyaritmie, in dit voorbeeld betreft het voorkamerfibrillatie met een traag ventriculair antwoord. Bij een hypothermie worden frequent veranderingen van het hartritme gezien. Er is quasi altijd sprake van een relatief traag ritme zoals bijvoorbeeld een sinusbradycardie. PR-verlenging met het ontstaan van eerste- of tweedegraads AV-blok is ook frequent aanwezig. Bij verdere afkoeling kan er ook atriale of ventriculaire ectopie ontstaan tot zelfs voorkamerfibrillatie. Wanneer de temperatuur onder de 30°C zakt, kan ventrikelfibrillatie optreden.^1,2
• Karakteristieke osborngolven, ook wel J-golven genoemd. Deze golven zijn vernoemd naar J.J. Osborn, die de golven in 1953 beschreef^2,3 en zijn een positieve deflectie van het J-punt (negatief in V1 en aVR). De golven zijn doorgaans het beste zichtbaar in de precordiale afleidingen. De grootte van de deflectie is evenredig met de ernst van de hypothermie (figuur 2).^1,2 In deze casus zijn de golven het duidelijkst in afleiding V4 tot V6. Osborngolven komen niet enkel voor bij hypothermie. Deze deflecties zijn ook mogelijk bij hypocalciëmie, het brugadasyndroom, subarachnoïdale bloedingen en cerebrale traumata.^2,4
• Bewegingsartefacten secundair aan het beven, ook wel shivering artefacts genoemd. Dit is niet geheel specifiek voor hypothermie en kan bijvoorbeeld ook bij de ziekte van Parkinson worden gezien.
• ST-depressie.
• Afvlakking van de T-toppen tot T-topinversies.
• QTc-verlenging, met in deze casus een QTcB van ongeveer 600 ms. Een QTc-verlenging is secundair aan een verlenging van de repolarisatieduur.¹

Het ecg normaliseerde eens de lichaamstemperatuur weer op peil werd gebracht (figuur 3).

Referenties

1. Andries, E., Stroobandt R., De Pooter J., Verdonck F., Sinnaeve, F. ed. ECG uit of in het hoofd. Antwerpen: Garant uitgevers; 2016, 607-610.
2. Chhabra, L., Devadoss, R., Liti, B., Spodick, D.H.. Electrocardiographic Changes in Hypothermia: A Review. Ther Hypothermia Temp Manag, 2013, 3 (2), 54-62.
3. Osborn, J. Experimental hypothermia; respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function. Am J Physiol, 1953, 175 (3), 389-398.
4. Pishdad, R., Shaulov, S. ECG Findings of Hypothermia. Am J Med, 2020, 133 (11), e619-621.